Formato de tutela proteje derecho a la salud

Señor:
JUEZ CIVIL MUNICIPAL DE _______________
E. S. D.

____________________________, mayor de edad, domiciliado en esta ciudad, identificado con la cédula de ciudadanía Nº ________ de _______ Cundinamarca, acudo ante su despacho para instaurar acción de tutela contra la Empresa Promotora de Salud Famisanar, con el objeto de que protejan mis derechosconstitucionales vulnerados, como son el derecho a la vida, la salud, la Igualdad y la seguridad social. El fundamento de mis pretensiones radica en los siguientes:

I. HECHOS

1. Hace mas de siete(7) años me fue diagnosticada la enfermedad denominada Dislipidemia e Hiperuricemia la cual me fue tratada inicialmente con el medicamento Lovastatina, sin éxito, y hasta la fecha con Gemfibrozil 600dos tabletas al día, a través de controles con el medico internista, como consta en mi Historia Clínica.
2. La Dislipidemia e Hiperuricemia evoluciono progresivamente y en forma desfavorable durante este periodo de tiempo aumentándome las cifras de colesterol a niveles peligrosos , y haciéndome resistente a los medicamentos, esto a pesar de cumplir con la dieta y las indicaciones dadas por elmedico tratante.
3. El día veintiséis de junio de 2006, presente un dolor severo en el pecho, diagnosticándome en el servicio de urgencias del Hospital “ Pedro León Alvarez Diaz” de esta ciudad una Precordialgia y una posible coronopatia.
4. Fui atendido el mismo día veintiséis de junio de 2006 por el Medico internista Doctor: MANUEL ROCHA, poseedor de la tarjeta profesional Nº 251344/01,quien me ordeno diferentes exámenes cardiacos, laboratorios y continuo tratándome con Gemfibrozil 600. Así mismo ordeno control posterior con nuevos laboratorios.
5. El día trece (13) de septiembre de calendas asistí al control con el Doctor MANUEL ROCHA, quien me comunico que mi enfermedad no evolucionaba favorablemente, notando aumento severo en la glicemia y la no disminución de laDislipidemia y que consideraba que no estaba metabolizando correctamente el medicamento Gemfibrozil 600.
6. Ante la no mejoría de mi enfermedad el Doctor ROCHA me cambio los medicamentos a Ciprofibrato de 100 miligramos(hiperlipem) y a rosiglitazona de 4 mg. ( Rosix o Avandia).
7. Al acudir a la farmacia del Hospital “ Pedro León Alvarez Diaz” I. P. S. de FAMISANAR en este municipio, por losmedicamentos me fueron negados, aduciendo que no estaban en el Plan Obligatorio de Salud P. O. S.

II. DERECHOS VULNERADOS

1. Art. 11 de la Constitución Nacional.- El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte.
Considero que este derecho se me esta vulnerando, porque al no autorizarme los medicamentos Ciprofibrato de 100 miligramos(hiperlipem) y rosiglitazona de 4 mg. ( Rosix oAvandia), mi enfermedad se va empeorando hasta llegar a poner en peligro mi vida, como ya ocurrió al darme un preinfarto Cardiaco.

2. Art. 12. De la Constitución Nacional - Nadie será sometido a desaparición forzada, a torturas ni a tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes.
Considero vulnerado este derecho al no tratar la enfermedad que me afecta, lo cual es cruel e inhumano, ya que esta vadegradando mi estado físico y mi salud.

3. Art. 49. De la Constitución Nacional, inciso 1 y 4 - La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado . Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de sucomunidad.
Se me vulnera este derecho al negarse la E. P. S. Famisanar a autorizarme los medicamentos requeridos y no encontrarme ante la posibilidad de costearlos.

III. PRUEBAS

Con el fin de establecer la vulneración de mis derechos, señor juez solicito a usted tener en cuenta las siguientes pruebas;
1. Documentales:
- copia simple de la cédula de ciudadanía.
- Copia simple del carnet...