Formato de Visita Domiciliaria

Páginas: 2 (281 palabras) Publicado: 24 de julio de 2014
VISITA DOMICILIARIA
Fecha:

I. INDIVIDUALIZACIÓN DE PERSONA ÍNDICE


Nombre :……………………………………………………………………..
Fecha de nacimiento : ……………………………………………………………………..
Domicilio :……………………………………………………………………..
Teléfono : ……………………………………………………………………..
Estado civil : ……………………………………………………………………..
Escolaridad : ……………………………………………………………………..
Ocupación u oficio :……………………………………………………………………..
Previsión social : ……………………………………………………………………..
Sistema de salud : ……………………………………………………………………..
Enfermedades : ……………………………………………………………………..
Situación habitacional : ……………………………………………………………………..



II.GRUPO FAMILIAR
Nombre del informante:


Nombre - Relación O Parentesco Estado Civil Edad Actividad U Oficio Ingresos Escolaridad Previsión Social Sistema De Salud EnfermedadesSituación Habitacional

II. ANTECEDENTES DE LA VIVIENDA

TIPO DE VIVIENDA

TENENCIA

MATERIAL DEL PISO

ESTADO DEL PISO







__Casa


__Propietarios

__Radier Cubierto__Bueno
__Departamento


__Arrendatarios

__Radier no Cubierto

__Regular
__Pieza


__Allegados

__Madera

__Malo
__Mediagua


__Usufructuarios

__Plástico__Otro……………

__Otro…………….

__Tierra




MATERIAL DEL TECHO CIELO RASO

ESTADO DEL TECHO

NUMERO DE PIEZAS

HACINAMIENTO




______Dormitorios


N° de camas ________
__Pizarreño o Zinc__Bueno

Living Si__ No __

Personas por camas ___
__Tejas


__Regular

Comedor Si__ No __


__ Fonolitas


__Malo




__ Otro…………...








COCINABAÑO



__ Separada de otras piezas

__ Uso Privado


Lavaplatos Si__ No __

__Tina y/o ducha caliente

__Tina y/o ducha fría


Cocina __ Gas__Parafina
__Carbón


__ No tiene ducha o tina
PERCEPCIÓN DE LA FAMILIA SOBRE EL ESTADO DE LA VIVIENDA...
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