Formato de visita domiciliaria

Páginas: 3 (694 palabras) Publicado: 21 de septiembre de 2010
Fecha de la visita . ___________________
1.- DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO ___________________________________________
EDAD________ ESTADO CIVIL _________GRADO__________ UNIDAD __________________
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA _________________________________________________________
BARRIO ___________ TELEFONO ____________MUNICIPIO____________CIUDAD _________

2. PERSONAS QUE PARTICIPAN EN LA ENTREVISTA: (Nombre y rol en la familia)
____________________________________________________________

______________________

3.MOTIVO DE CONSULTA: (Situación que motiva el contacto con la Oficina de Atención a las Familias)
____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________
____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________
____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________

4.- COMPOSICIÓN FAMILIAR: (Personas con las cuales vive de mayor a menor, empezando por el (la) jefe del hogar.

|NOMBRE|EDAD |PARENTESCO con respecto al jefe de la flia |
|Adolescente 12-18 años ______ |Adulto Joven 19 a 24 ______|Adulto mas 25 ______ |

4.- EVENTOS SIGNIFICATIVOS VIVIDOS EN LA FAMILIA EN EL ÚLTIMO AÑO:

|Conflictos graves entre padres e hijos| |Discapacidad física | |
|Conflictos graves entre cónyuges | |Enfermedades o accidentes graves |...
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