FORMATO DECLARACION INICIAL SEGUROS INBURSA


FORMATO DECLARACIÓN INICIAL INBURSA

IMPORTANTE: Este documento debe ser llenado por el asegurado en letra de molde (de preferencia) y de forma legible.
Una vez que Seguros Inbursa reciba elpresente formato debidamente contestado y firmado, en caso que su reclamación sea procedente, un abogado se pondrá en contacto con Usted en las siguientes 2 horas. Le informamos que para poderprestarle un adecuado servicio, es de suma importancia que entregue la información solicitada en un plazo máximo de 2 días naturales siguientes a dicha solicitud. La falta de entrega de la informaciónimpedirá a la Aseguradora preparar su defensa.

Nombre Completo: ____________________________________________________________________
Cargo actual:________________________________________________________________________
Especialidad: ____________________________No. de Empleado ISSSTE: ______________________
Clínica, Hospital o Centro de salud:______________________________________________________
Domicilio para recibir notificaciones y/o en su caso correo electrónico en el que usted nos autorice notificarlo formalmente:________________________________________________________________
Teléfono de Contacto 1: Lada: ( ) _______________________ Tel 2: ( ) _____________________

***NOTA: cualquier cambio en alguno de los datos proporcionados anteriormente favor dehacerlo del conocimiento de la Aseguradora a la brevedad.

Cuestionario:

1.- ¿Cuándo se enteró por primera vez de este incidente? Día: ____Mes: _________ Año:_____

2.- ¿Cómo se enteró? Porescrito ( ) Verbal ( )

3.- ¿Quién le avisó?___________________________________________________________________

4.- Indicar qué tipo de documentorecibió___________________________________________________

Detalles: ____________________________________________________________________________

5.- ¿Identifica los antecedentes y origen de esta reclamación? NO ( ) SI ( )

Explique:...