FORMATO DIA

Anexo N° 03
Formato de Declaración de Impacto Ambiental - DIA, para establecimientos de venta de combustibles líquidos, GLP para uso automotor, GNV y GNC (adecuado al Anexo VI del Reglamento de laLey SEIA)
I. DATOS GENERALES

1.- Nombre o razón social del Titular del Proyecto:

Ubicación
Av. / Jr. / Calle:
Distrito:
Urbanización:
Provincia:
Departamento/Región:
Ubicación en coordenadas UTM,indicando el sistema de referencia (WGS 84)

2.- Representante Legal:
Av. / Jr. / Calle:
Distrito:
Urbanización:
Provincia:
Departamento/Región:
Teléfono:
Fax:
e-mail:

II. PARA CASOS DE AMPLIACIÓNN° de Registro en la DGH/OSINERGMIN del establecimiento existente.

Estudio Ambiental aprobado sujeto de ampliación.

Número de Resolución Directoral de Aprobación del Estudio Ambiental.


III.DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO


IV. SELECCIÓN DEL AREA

CARACTERÍSTICAS DEL ENTORNO
1.- Breve descripción de las características del entorno.

2.- Indicar la profundidad de la napa freática.

3.- Breve descripciónde los principales problemas ambientales actualmente en el área de influencia del proyecto.

4.- Tipo de zonificación (Adjuntar croquis de ubicación)

V. IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS IMPACTOS:1
Etapa de Construcción:

1.1 Breve descripción de las actividades del proyecto.

1.2 Aspectos ambientales generados.

1.3 Componentes ambientales afectados.

1.4 Impactos ambientales generados.


2Etapa de Operación:

2.1 Breve descripción de las actividades del proyecto.

2.2 Aspectos ambientales generados.

2.3 Componentes ambientales afectados.

2.4 Impactos ambientales generados.


3
Etapade Mantenimiento:


VI. MEDIDAS DE PREVENCIÓN, MITIGACIÓN, Y/O CORRECIÓN DE LOS IMPACTOS AMBIENTALES
6.1 Descripción de las medidas a implementarse para la etapa de construcción y operación.

6.2Presentar en un cuadro la descripción cada una de las medidas a implementarse y el tipo de medida (preventivo, mitigación, correctivo, otros), para cada impacto identificado.

6.3 Programa de control,...