Formato encuesta del sisben
NRO de ORDEN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
CÓMO SE LLAMAN TODAS Y CADA UNA de LAS PERSONAS QUE VIVEN HABITUALMENTE EN ESTE HOGAR? (No excluya a nadie y comience con el jefe del hogar Este desprendible sera entregado para proteger las identidad de las personas encuestadas
ENCUESTA de CALIDAD de VIDA EN MEDELLIN 2004
Cara B
27 NRO DE ORDEN 28 29
ESTADO CIVIL ACTUAL
1 23 4
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Separado o Divorciado(a)
30
PARENTESCO CON EL JEFE DEL HOGAR
31
HA VIVIDO TODA SU VIDA EN MEDELLÍN?
32
CUÁNTO TIEMPO HACE QUE VIVE EN MEDELLÍN DESDE LA ÚLTIMA VEZ
33
POR QUÉ CAUSA SE VINO A VIVIR A MEDELLÍN
Violencia Estudio Trabajo Venta de Tierra Razones Fliares Fenómeno Natural Otra
34
35
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38
39
ÚLTIMO NIVEL DE
4041
42
EL ESTABLECIMIENTO
Pase a 36 Pase a 32
EN ESTE ESPACIO SE SOBRE PONE EL DESPRENDIBLE CON LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS DEL HOGAR
NOMBRES
SEXO EDAD
H O M B R E M U J E R
EDAD EDAD 5 Unión Libre
*
SI
1 2 3 4 5 6 No AñosMeses 7
SABE LEER Y EN QUÉ LUGAR ESCRIBIR (Departamento, Municipio, País) VIVÍA INME DIATAMENTE MAS de UN ANTES de TRASLADARSE A PÁRRAFO VIVIR AMEDELLÍN?
1 Si 2 No 9 No Sabe
ESTUDIA ACTUALÚLTIMO GRADO DE ESTUDIO APROBADO ESTUDIO APROBADO MENTE (Título) 0 1 2 3 4 5 6 7 No Estudia Preescolar Primaria (1 A 5) Secundaria (6 A 13 Técnico Tecnológico Universidad Postgrado Nivel Grado 0 1 2 3 4 5 6 7 No Tiene Preescolar Primaria (1 A 5) Secundaria (6 A 13) Técnico Tecnológico Universidad Postgrado Nivel
Nombre
Código
EDUCATIVO ESTÁUBICADO EN: 0 No Tiene 1 Preescolar 2 Primaria (1 A 5) 3 Secundaria (6 A 13 1 Un centro urbano con alcaldía municipal 4 Técnico 5 Tecnológico 2 Corregimiento, inspección de policía, caserío, 6 Universidad Vereda o campo 7 Postgrado Nivel Grado 9 NO APLICA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
* 30. PARENTESCO CON EL JEFE DEL HOGAR: 1. Jefe del hogar 2. Cónyuge o compañera (o) 3. Hijos 4. Nietos 5.Padres 6. Hermanos 7. Yerno o nuera 8. Abuelo 9. Suegro 10. Tío 11. Sobrino 12. Primo 13. Cuñado 14. Otros parientes (los que no están comprendidos en las categorías 2 a 13) 15. Servicio doméstico (siempre que sea residente habitual) 16. Hijos servicio doméstico 17. No parientes (incluye pensionistas y amigos)
ENCUESTA de CALIDAD de VIDA EN MEDELLIN 2004
Cara C 43 NRO DE ORDEN 44
Parapersonas que se salieron de Para personas que han sido víctima Para personas que no se pudieron matricular en primaria estudiar primaria o bachillerato de algún hecho contra su vida, este año o bachillerato patrimonio, seguridad personal, etc.
Formulario No. __________ 53 54 55
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50
EN ESTE ESPACIO SE SOBRE PONE EL DESPRENDIBLE CON LOS NOMBRES DE LAS PERSONAS DELHOGAR
NOMBRES
EN CUÁL MUNICIPIO ESTÁ UBICADO EL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO
GRADO Y POR QUE CAUSA NO SE PUDIERON MATRICULAR ESTE AÑO
GRADO Y POR QUE CAUSA SE SALIO de ESTUDIAR
Nombre
Código
Código
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Código
Grado a Cursar
Causa
Código
Grado que cursaba
Causa
1 2 3 4 5 6 7 Código 8
DURANTE ESTE AÑO, ALGÚN MIEMBRO DE ESTEHOGAR HA SIDO VÍCTIMA DE ALGÚN HECHO CONTRA SU VIDA, PATRIMONIO, SEGURIDAD PERSONAL, ETC.
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52
DENUNCI Ó EL HECHO ANTE ALGÚN ORGANIS MO OFICIAL ?
1 Si 2 No 9 No Sabe
Atraco o Robo Homicidio o Asesinato Lesiones Violación Secuestro o Desaparición Extorsión o Chantaje Desalojo Otro
AFILIACIÓN AL AFILIACIÓN A UNA AFILIACIÓN AL ADMINISTRADORA SISTEMA de de RIESGOS SISTEMA de SEGURIDADPROFESIONALES PENSIONES SOCIAL EN SALUD
(ARP) No Está Afiliado EPS. Cuál? ARS. Cuál? SISBÉN. Cuál? Nivel Otro No Sabe Código Cuál 0 1 2 3 4 9
0 No Está Afiliado 1 Si Está Afiliado. Cuál? 9 No Sabe Cuál
0 No Está Afiliado 1 Si Está Afiliado. Cuál? 9 No Sabe Cuál
ENCUESTA de CALIDAD de VIDA EN MEDELLIN 2004
Cara D 56 57 NRO DE ORDEN
NÚMERO DE CONSULTAS AL MÉDICO O PROFESIONAL DE LA SALUD...
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