Formato Entrevista Para Adolescentes

ENTREVISTA DEL ADOLESCENTE:
1.-Nombre:
2.-Domicilio:
3.-Teléfono:
4.-Edad:
5.-Sexo: a) Masculino b) Femenino
6.-Fecha de nacimiento:7.-Lugar de nacimiento:
8.-Grado máximo de estudios:
9.-Ocupación:
10.-Estado civil:
a) Soltero b) Casado c) Unión Libre d) Divorciado e) Viudo.
11.-Religión:12.- ¿Cuál es el motivo de su visita?
13.-¿Qué esperas recibir al acudir a este servicio?
DATOS FAMILIARES:
15.- Nombre del padre:
16.- Edad:
17.-Grado máximo de estudios:
18.- Ocupación:
19.- Nombre de la madre:
20.- Edad:
21.- Grado máximo de estudios:
22.- Ocupación:
23.- Estado civil de lospadres:
24.- ¿Cuántos hermanos tiene?
25.- Lugar que ocupa del mayor al menor:
26.- Actualmente con quién vive:
27.- ¿Existe alguna adicción en alguno de losintegrantes de su familia?
a) Si. b) No.
¿Cuál es su parentesco? ¿De qué adicción se trata?
DATOS SOCIOECONÓMICOS:
28.- Describe las condiciones físicas de lacasa-habitación donde vive:
29.- ¿Qué alimentos acostumbran comer en la familia?
COSTUMBRES:
30.- Menciona a qué dedicas tu tiempo libre:
31.- Describe tu rutinafamiliar:
32.- Aparte de la escuela, ¿qué actividades acostumbras realizar?
RELACIONES FAMILIARES:
40.- ¿Cómo es la relación con tus padres?
41.- Menciona lo que te gustade tus padres.
42.- Menciona lo que te disgusta de tus padres.
43.- ¿Cómo es la relación con tus hermanos? Explica por qué.
DESARROLLO PERSONAL:
44.- ¿Tienes amigos?45.- Las relaciones con tus amigos son generalmente:
a) Estables. b) Variantes. c) Conflictivas.
46.- ¿Te relaciones mejor con?:
a) Personas de tu mismo sexo. b)...