Formato Evaluacion Terapia Ocupacional Area General

Ministerio del Poder Popular para la Salud
Hospital General “Dr Victorino Santaella Ruiz”
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación

N° de historiaFecha: / /

Datos personales:
Apellidos y nombres:
Edad:Sexo: Dominancia:
Profesión N° C.I.:
Dirección:

Vive solo: Si ( ) No ( )Diagnóstico:

Secuela:

Impresión inicial:

Anamnesis:






Médico tratante: T.O. tratante:
Evaluación AMA:
HOMBRO | DERECHO | IZQUIERDO |
|INGRESO | EGRESO | INGRESO | EGRESO |
FLEXION | | | | |
FLEXO ELEVACION | | | | |
EXTENSION | | | | |
HIPER EXT | | | | |
ABDUCCION | | | | |
ADDUCCION | | | | |ROT INT | | | | |
ROT EXT | | | | |

CODO | DERECHO | IZQUIERDO |
| INGRESO | EGRESO | INGRESO | EGRESO |
FLEXION | | | | |
EXTENSION | | | | |

MUÑECA | DERECHO |IZQUIERDO |
| INGRESO | EGRESO | INGRESO | EGRESO |
FLEXION | | | | |
EXTENSION | | | | |
DESV RAD | | | | |
DESV CUB | | | | |
PRONACIÓN | | | | |
SUPINACIÓN | | | ||

META CARPO FALÁNGICAS | DERECHO | IZQUIERDO |
| INGRESO | EGRESO | INGRESO | EGRESO |
FLEXION | | | | |
EXTENSION | | | | |
ABDUCCION | | | | |
ADDUCCION | | | | |INTERFALÁNGICAS | DERECHO | IZQUIERDO |
| INGRESO | EGRESO | INGRESO | EGRESO |
FLEXION | | | | |
EXTENSION | | | | |

CADERA | DERECHO | IZQUIERDO |
| INGRESO | EGRESO |INGRESO | EGRESO |
FLEXION | | | | |
EXTENSION | | | | |
HIPER EXT | | | | |
ABDUCCION | | | | |
ADDUCCION | | | | |
ROT INT | | | | |
ROT EXT | | | | |...