Formato Ficha De Psicología Ocupacional

FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

Nº H C: Fecha de evaluación:


I.- DATOS GENERALES:

Día Mes Año

Apellidos y Nombres :
Edad :
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Nacimiento :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Lugar de Residencia :
Evaluación : Pre-Ocupacional: Ocupacional:Retiro:
II.- MOTIVO DE EVALUACION:


III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa :
Actividad de laEmpresa :
Área de trabajo: __________ Superficie ( ) Subsuelo ( )Tiempo Total Laborando: ---------
Puesto:

Principales Riesgos:



Medidas de Seguridad:3.2- ANTERIORES EMPRESAS: (experiencia laboral)

NOMBRE DE LA
EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO

TIEMPO SUP SUB


CAUSA DEL RETIROIV.- HISTORIA FAMILIAR:

.
V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo que trabajo)







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|VI.- HABITOS: (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)|
| Consumo de alcohol socialmente |
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|Pasatiempo: futbol|
|VII.- OTRAS OBSERVACIONES: |
| Ninguna...