Formato General de Evaluación

Hoja de Datos Generales.

Nombre: Edad:
Fecha de nacimiento:
Género: Estado Civil:
Nacionalidad: Lugar de residencia:
Especifique su número de hermanos:
¿Qué lugar ocupa usted entre sus hermanos?
¿Su familia de origen profesa alguna doctrina religioso / espiritual? ¿Cuál?

¿Profesa usted alguna doctrina religioso / espiritual? ¿Cuál?

¿A cuánto asciende su ingresomensual?
No. De personas que dependen de usted:___________________________
¿Cuántas personas viven con usted?
Especifique parentesco de las personas que viven en su domicilio:
( ) Madre ( ) Padre ( ) Hermanos ( ) esposa ( ) Hijos
( ) Otro,especifique:_____________________________________

¿Tiene alguna dificultad para leer o escribir?
( ) No ( ) Si,especifique:

Escolaridad
( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Preparatoria ( ) Universidad
( ) Otra
Cual:
Nombre de la escuela:
Tipo de escuela de procedencia
( ) Privada ( ) Pública
Modalidad en la que cursó su último grado de estudios:
( ) Abierta ( ) Presencial ( ) A distancia ( ) Otro, especifique:
Duración del plan de estudios:
Ocupación Actual( ) Empleado, indique tiempo: ___________________________________
( ) Desempleado, indique el tiempo: ______________________________
( ) Estudiante, indique año en que culmine sus estudios: ____________
( ) Comerciante, especifique giro de su comercio: __________________

¿En la actualidad se encuentra buscando empleo?
( ) Si ( ) No
En caso deencontrarse trabajando especifique en que sector labora:

¿Su entorno social/familiar exige que usted trabaje?
( ) No ( ) Si, especifique las razones:________________

¿Cuenta con afiliación a una institución de seguridad Social?
( ) Si
( ) IMSS ( ) ISSSTE
( ) ISSEMyM ( ) Seguro Popular
( ) Otro, especifique:
¿Qué deportes practica?
¿Cuánto tiempo tiene realizando surutina de deporte?
¿Qué lo motivó para incorporarse a su rutina de deporte?
¿Cuántas horas a la semana le dedica a su rutina de deporte?
¿Presenta usted alguno de los siguientes padecimientos?
( ) Diabetes ( ) Hipertensión ( ) Cardiovasculares
( ) Gastrointestinales ( ) Alcoholismo ( ) Drogadicción
( ) Tabaquismo ( ) Otro, especificar:________________________Especifique el tiempo de presentar el padecimiento:___________________
¿Sigue usted un tratamiento respecto del padecimiento?
( ) Si. ( ) No, razones: ____________________________

¿Hace cuánto tiempo le realizaron el procedimiento de amputación?
Refiera la institución en la que le realizaron el procedimiento de amputación
( ) Institución privada
( ) IMSS ( ) ISSSTE( ) ISSEMyM ( ) Seguro Popular
( ) Otro, especifique: ____________________________________________

Especifique el nivel de amputación al que fue sometido
( ) Desarticulado de hombro ( ) interescapulotoraxico
( ) Desarticulado de codo ( ) Transhumeral
( ) Transradial ( ) Desarticulado de muñeca
( ) Parcial de mano ( ) Desarticulado de cadera
( )Hemipelvectomía ( ) Desarticulado de rodilla
( ) Transfemoral ( ) Desarticulado de tobillo
( ) Transtibial ( ) Tipo Syme
( ) Parcial del pie


¿Recibió tratamiento ambulatorio?
( ) Si ( ) No
¿Utiliza prótesis?
( ) No, ( ) Si.
Tipo:
Inferiores Superiores
( ) P. de Syme ( ) Manos Protésicas
( ) P. Tibial ( ) Gancho
( ) P.Femoral ( ) Pasiva laboral
( ) P. Femoral Cosmética ( ) Pasiva cosmética
( ) Ortoprótesis ( ) P. de energía corpórea
( ) P. de energía Extracorpórea
( ) Otro, especifique: __________________________________________

Etiología (causas) de la amputación:
( ) Accidente de auto. ( ) Riña
( ) Descarga eléctrica ( ) Congelamiento
( )...