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Páginas: 2 (404 palabras) Publicado: 10 de diciembre de 2010
HISTORIA CLINICA


ANAMNESIS


Nombre ________________________________________ Edad_________
Sexo ______________ Grupo Sanguíneo______
Fecha y Lugar deNacimiento____________________________________________
Lugar de Residencia____________________________
Estado Civil ____________________ N.Hijos_____
Escolaridad_______________________Ocupación _________________________
Lateralidad_________________
Raza_____________________ Religión _____________
Informante_____________________________ Confiabilidad_________________Remisión _______________________________________ Fecha de Ingreso______________



MOTIVO DE CONSULTA _______________________________________________________ENFERMEDAD ACTUAL

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

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