Formato hc

HOSPITAL NACIONAL “NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA” COJUTEPEQUE
UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER
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FACULTAD DE MEDICINA-------------------------------------------------
DIAGNOSTICO FÍSICO
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By O.S.M.

HOJA HISTORIA CLÍNICA
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre:___________________________________________________________ Servicio: ____________________ Nº Expediente: _____________
Edad: ____________ Sexo: _______ Fecha de Nac.: ____ / ____ / ____ Estado Civil: __________________Religión: __________________
Ocupación: __________________________________ Lugar de Nac: _____________________________ Nacionalidad: ______________________
Dirección actual:____________________________________________________________

___________________________________________________ Fecha y hora de ingreso: _____________ / ____ / ____ ; _________ Fecha y hora de historia: ____________ / ____/ ____ ; _________
Elaborador de la Historia Clínica: ________________________________________________ Tutor: _____________________________________

2. FUENTE DE LA HISTORIA CLINICA.____________________________________________________________

__________________________

3. CONSULTA POR. _____________________________________________________________________________________________________________

4. PRESENTE ENFERMEDAD (ENFERMEDAD ACTUAL).
SEXO: _________ DECADA DE VIDA: ______________________________ ESTADO ENCONTRADO: __________________________________________________SÍNTOMAS QUE AQUEJA: ____________________________________________________________

__________________________________________________
LOCALIZACIÓN: _________________________ CARACTERÍSTICAS:____________________________________________________________

__________ CANTIDAD O GRAVEDAD: ________________________________ DURACIÓN (PRINCIPIO, TIEMPO, FRECUENCIA): ______________________________ INICIO:...