Formato Histora Clinica

1

Formato Historia Clínica.

Elaborado por: Carolina Perdomo

Historia Clínica
Documento médico-legal que tiene el propósito de establecer un diagnóstico certero y por tanto un tratamiento apropiado que garantice el bienestar del paciente.

Anamnesis:

I.

Datos Generales  Nombre:  Edad:  Sexo:  Lugar de Nacimiento:  Lugar de Procedencia:  Estado civil:  Ocupación: Motivo deConsulta (“lo que el paciente dice”) Síntoma Principal (2-4)

     

Raza: Religión: Escolaridad: Informante: Historiador: Lugar y Fecha de la Historia Clínica:

II. III. IV.

Historia de la Enfermedad Actual 7 parámetros para aplicar a cada síntoma principal: 1. Cronología, 2. Sitio e Irradiación, 3. Cualitativos: Comienzo, Carácter, Contenido, Progresión. 4. Cuantitativos: Número,frecuencia, periodicidad, duración, volumen, tamaño, intensidad, alteración funcional. 5. Precipitante 6. Agravante 7. Atenuante 8. Síntomas relacionados (Cronología y Progresión) 9. Actitud Física y Psíquica 10. Estudios realizados, tratamiento, resultados. Funciones orgánicas Generales Apetito Sed Defecación Micción Sueño Antes tiempos al día vasos diarios veces al día veces al día horas diariasDurante Actual Relación Normal Normal Aumentado Normal Disminuido

V.

VI.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

SNC Afirma: depresión del mismo tiempo de evolución de la enfermedad, ansiedad, alteración en la marcha, y alteraciones del sueño durante los episodios de dolor. Niega: tensión, parestesias, temblores, alucinaciones, parálisis, convulsiones, pérdida de conciencia, traumas,mareo, tics, paresias, vértigo. Cabeza Niega: trauma, prurito, alopecia, cefaleas, ectoparásitos y masas.

2

Formato Historia Clínica.

Elaborado por: Carolina Perdomo

Ojos Niega: alteraciones, lentes, , inflamación, lagrimeo, prurito, fotofobia, fosfenos, alteraciones de la visión dolor, trauma, escotomas, y ptosis. Nariz Niega: epistaxis, obstrucciones, sinusitis, anosmia, cacosmia,alergias, secreciones, trauma y prurito. Oído Niega: tinitus, otalgia, alteraciones de la audición, dolor en mastoides, secreciones, trauma y deformaciones. Boca y Garganta Niega: odinofagia, gingivitis, gingivorragia, disfonía, queilitis, queilosis, disfagia prótesis y enfermedad en labios, lengua, dientes y amígdalas. Cuello Niega: masas, rigidez, dolor, adenopatías y abscesos. Respiratorio Niega:hemoptisis, alergias, tos, expectoraciones, sudoración, disnea, cianosis y dolor. Circulatorio Niega: palidez, fiebre, edema, palpitaciones, síncope, y equimosis. Digestivo Niega: problemas en el apetito, diarrea, hematemesis, disfagia, pirosis, intolerancia a algún alimento, ictericia, náuseas, hematoquezia, distención, melena, tenesmo, flatulencias e incontinencia. Osteomuscular Niega:temblores, astenia, adinamia, artralgias, parálisis, paresias, parestesias, mialgia, fracturas, lumbalgia y calambres. Genitourinario Niega: poliuria, oliguria, hematuria, secreciones, prurito, anuria, disuria, trauma y enfermedades venéreas. Ganglios Niega: aumento, fistulas, secreciones, dolor e inflamaciones. Endocrino Niega: enfermedades endocrinas, frío, cambio de la voz, polifagia, polidipsia ehirsutismo. Piel y Faneras Niega: erupciones, sudoración, enfermedad en uñas, enfermedad en pelos, nevos, prurito, erupciones y petequias.

VII.
 

Antecedentes Personales Patológicos Enfermedades en la niñez. (ej: Afirma/Niega Rubeola, Meningitis, Hepatitis, Tos Ferina, Difteria, etc.) Enfermedades en la adultez: (ej: Afirma/Niega alcoholismo crónico, cáncer, epilepsia, hipertensión arterial,fiebre reumática, dengue, hepatitis, tétano, paludismo, parasitismo, amigdalitis, sinusitis, neumonía, diabetes mellitus, enfermedad tiroidea, obesidad, infecciones del tracto urinario, etc.)

VIII. IX.

Antecedentes Personales Hospitalarios, Traumáticos y Quirúrgicos Ej: Niega ó afirma haber sido hospitalizada (causa, fecha, días, lugar). Antecedentes Inmunológicos y alérgicos La paciente...