Formato Historia Clinica Multimodal

HISTORIA CLÍNICA MULTIMODAL
Fecha: __________________


Terapeuta que aplica la HCM: _____________________________________________________________

I. DATOS GENERALES


1. Nombre: _______________________________________________________________________
2. Dirección: ______________________________________________________________________
3. Teléfono:____________________________ 4. Edad: ____________________
5. Ocupación: __________________ 6. Sexo: (F) (M)
7. ¿Por quién fue referido? ___________________________________________________________


8. Estado Civil:
a. Soltero(a) b. Separado(a) c. Viudo (a) d. Divorciado(a)
e. Casado(a) f. Unión Libre g. ¿Se ha vuelto a casar? Sí ______ No_______
f. Si es así, ¿Cuántasveces? : _________________________________________________

II. DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS PRESENTES

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas
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b) Estime laseveridad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala. Tache el número que mejor describa su situación
1. Levemente inquietante 2. Moderadamente severo 3. Muy severo
4. Extremadamente severo 5. Totalmente incapacitante


c) ¿Cuándo comenzaron sus problemas? (de fecha si es posible)
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d) ¿A qué atribuye sus problemas? ____________________________________________________
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e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas__________________________________________________________________________________
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f) Indique de qué manera ha intentado resolver sus problemas, y señale los resultados obtenidos
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III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL


a) Fecha y Lugar de nacimiento: _______________________________________________________


b) Hermanos: Número de hermanos ___________ Edades: ___________
Número de hermanas ___________ Edades: ___________
c) Padre: ¿Vive? ___________ Si es así, su edad es ___________años
Su ocupación es_____________________ Su salud es _______________________________
¿Murió? _______________________ Si es así, ¿qué edad tenia al morir? __________________
¿Qué edad tenía usted cuando su padre murió? ______________________


d) Madre: ¿Vive? ___________ Si es así, su edad es ___________años
Su ocupación es _____________________ Su salud es _________________
¿Murió? ___________ Sies así, ¿qué edad tenia al morir? _________________
¿Qué edad tenía usted cuando su madre murió? __________________________


e) Educación: ¿Cuál es su último grado escolar? _____________________________




f) Antecedentes: Subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia


1. Infancia feliz
2. Mojar la cama
3. Problemas emocionales yde conducta
4. Problemas escolares
5. Problemas familiares
6. Fuertes creencias religiosas
7. Problemas médicos
8. Abuso sexual


9. Infancia infeliz
10. Tartamudez
11. Problemas legales
12. Abuso de drogas
13. Terrores nocturnos
14. Comerse las uñas
15. Chuparse el dedo
16. Temores o miedos

g) ¿Qué...