formato historia clinica





HISORIA CLINICA















Historia clínica

1.Ficha de identificación

1.Nombre del paciente_______________________________________________________________________

2.Numero de afiliación o registro_______________________________ 3. Cama__________________

4.Edad___________________ 5.Fecha de nacimiento________________ 6.Genero_______________

7.Lugar deorigen____________________________________________________

8.Lugar de residencia________________________________________________

9.Escolaridad________________________________

10. Religión__________________________________

11. Nacionalidad_____________________________

12. Domicilio_________________________________________________________________________________

13.Ocupación_________________________

14. Teléfono____________________________

*15.Fecha y hora de realización________________________________________________

*16. Persona que lo realizo______________________________________________________













2.Antecedentes Heredo familiares


Familiares
Cardiovasculares
Endocrinológicas
Oncológicas
Abuelo Paterno
Vivo_____
Muerto_______Edad:


Infartos__________

Angina___________

Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Abuela Paterna
Vivo_____
Muerto_______ Edad:


Infartos__________

Angina___________

Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Abuelo Materno
Vivo_____
Muerto_______ Edad:

Infartos__________

Angina___________

Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Abuela Materna
Vivo_____
Muerto_______ Edad:

Infartos__________

Angina___________

Hipertensión_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Padre
Vivo_____
Muerto_______ Edad:

Infartos__________

Angina___________

Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Madre
Vivo_____
Muerto_______ Edad:Infartos__________

Angina___________

Hipertensión
_______________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
Especificar
Hijos










Infartos__________

Angina___________

Hipertensión________
Diabetes_______
Obesidad______
Enfermedad
Tiroidea________
Hiperuricemia____
Dislipidemia______
EspecificarFamiliares
Nefropatías
Neurológicas
Neumológicas
Abuelo Paterno



Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______
Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________

Asma__________
Abuela Paterna


Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______

Accidentes vascularcerebral_________
Epilepsia_________

Asma__________
Abuelo Materno


Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______


Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________

Asma__________
Abuela Materna


Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______

Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________

Asma__________
Padre


Insuficiencia RenalCrónica_________
Glomerulopatias______

Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________

Asma__________
Madre


Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______

Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________

Asma__________
Hijos


Insuficiencia Renal Crónica_________
Glomerulopatias______

Accidentes vascular cerebral_________
Epilepsia_________...