formato historia clinica

Dra. Dinah Cárdenas
Entrevista

FORMATO DE HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION:
NOMBRE:
SEXO:
EDAD:
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO Y RESIDENCIA:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
EDO. CIVIL:
RELIGIONION:
NIVEL SOCIOECONÓMICO:
REFERIDO POR:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Descripción de la apariencia Física: Se observa a la persona a lo largo de la entrevista. Seempieza a describir a la persona de arriba hacia abajo. (Es decir, de la cabeza a los pies).
Debe incluir: Edad cronológica vs edad aparente, estatura, peso, complexión, características de tez, pelo, ojos, nariz y boca; también se deben incluir las condiciones de higiene y aliño con las que la persona se presenta a la entrevista. (Cuando se habla acerca de la vestimenta de la persona es importanteno hacer juicios de valor y tratar de ser lo más objetivo posible.)
Si algo en especial atrae la atención del entrevistador también debe de incluirse aquí.

Breve examen mental:
1. 1. Examinar si el lenguaje es coherente y congruente con el contenido y curso del pensamiento
2. 2. Descripción del afecto predominante durante la entrevista (triste, contento, angustiado, enojado, etc...)3. 3. Examinar si el paciente tiene juicio de realidad. Es decir que la persona este ubicada en tiempo, espacio y persona.

MOTIVO DE CONSULTA Y PADECIMIENTO ACTUAL

El motivo de consulta se refiere a las razones que nos da el sujeto por las cuales busca tratamiento o solicita ser evaluado. En caso de niños es importante explorar los motivos tanto de los padres como de los maestros.
Cuando elpaciente hace un relato de aquello que le aqueja es indispensable hacer la semiología de los síntomas, esto es que el paciente piense o relacione desde cuando padece el síntoma, con que aumenta y con que disminuye, que otros fenómenos lo acompañan y que ocurrió en su vida en ese momento que originó el desarrollo del síntoma en sí. Es importante que el entrevistador se plantee algunasinterrogantes que lo lleven a descubrir el motivo real inconsciente que lleva al paciente a tratamiento. Estas preguntas pueden ser: ¿Cómo surgió el síntoma?, ¿Desde cuando?, ¿Por qué? etc…

HISTORIA FAMILIAR

Padre: Nombre, edad, ocupación, estudios, relaci6n con el sujeto, con la madre (si se sabe como se conocieron y como ha sido la relación debe incluirse) y con las demás personas que conforman a lafamilia.. Descripci6n breve de su manera de ser, como lo percibe el sujeto evaluado. Principales actividades que realiza. Si se sabe algo relevante de su historia se puede incluir.

Madre: Nombre, edad, ocupación, estudios, relaci6n con el sujeto, con el padre y con las demás personas que conforman a la familia.. Descripci6n breve de su manera de ser, como lo percibe el sujeto evaluado.Principales actividades que realiza. Si se sabe algo relevante de su historia se puede incluir.

Hermanos: Estos deben de ser descritos en orden cronológico. Si hubo algún hermano que murió o algún aborto debe incluirse también. Si hay medios hermanos también deben incluirse en este apartado.

Ejemplo:
Hermano 1: Nombre, edad, ocupación, estudios, relaci6n con el sujeto y con las demás personas queconforman a la familia.. Descripci6n breve de su manera de ser, como lo percibe el sujeto evaluado. Principales actividades que realiza. Si se sabe algo relevante de su historia se puede incluir.

Hermano 2¨ Nombre, edad, ocupación, estudios, relaci6n con el sujeto y con las demás personas que conforman a la familia.. Descripci6n breve de su manera de ser, como lo percibe el sujeto evaluado.Principales actividades que realiza. Si se sabe algo relevante de su historia se puede incluir.

Hermano 3 Nombre, edad, ocupación, estudios, relaci6n con el sujeto y con las demás personas que conforman a la familia.. Descripci6n breve de su manera de ser, como lo percibe el sujeto evaluado. Principales actividades que realiza. Si se sabe algo relevante de su historia se puede incluir....