Formato Historia Clinica

HISTORIA CLINICA


Fecha de ingreso: 19 de mayo de 2011
Cama: 719B

1. DATOS PERSONALES:


Apellidos:
Nombres:
Documento De Identificación:
Fecha De Nacimiento:
Edad: 38 años
Sexo:Femenino
Estado Civil: Casada
Natural:
Procedencia:
Residencia
Escolaridad:
Ocupación: ama de casa y agricultora
Grupo Sanguíneo:
Religión: Catolica
Aseguradora:
Informante: La paciente

2.MOTIVO DE CONSULTA: “Calculos en la vesicula”

3. ENFERMEDAD ACTUAL:


Paciente femenina de 38 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 5 años de evolución consistente en dolor abdominaltipo colico en hipocondrio derecho de intensidad moderada motivo por el cual ha consultado multiples veces obteniendo como diagnostico gastritis crónica y ha sido tratada con milanta. En los últimosmeses el dolor se ha intensificado, se irradia a espalda y se acompaña de nauseas e hiporexia, la paciente ha tratado este dolor con milanta la cual empeora las nauseas y no calma el dolor motivo porel cual vuelve a consultar en su municipio y su medico le ordena una ecografía abdominal total, la cual es realizada el 18 de abril del 2011 y muestra imágenes ecogenicas de diverso tamaño, sombraacústica en vesicula biliar compatible con colelitiasis, en base ha estos resultados se le ordena una valoración por cirugía general, cita que es dada para el 30 de mayo.

El dia sábado 14 de mayo eldolor de la paciente se hace incapacitante y la paciente vuelve a consultar en el puesto de salud de su municipio donde le indican que debe esperar hasta el dia de la valoración por cirugía general, leadministran analgésicos y la envían a su casa.

El dia miércoles 18 de mayo la paciente presenta nuevamente dolor abdominal de tipo colico en hipocondrio derecho de intensidad 10/10 en la escalavisual análoga, que se irradia a epigastrio y espalda, se acompaña de fiebre no cuantificada y 1 episodio emético de contenido alimenticio y se exacerba con el consumo de alimentos; la paciente...