Formato historia clinica

FECHA: ____________
NOMBRE______________________________________________________

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EDAD_________ FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO__________________________SEXO_____ HIJO BIOLOGICO (SI) (NO) ESPECIFIQUE_________________________________ _
ESCOLARIDAD___________ RELIGION____________________________________________
ESTADOCIVIL____________________________ HIJOS:______________________________
FUENTE DE INFORMACION_________________________________________________

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ESTRUCTURA FAMILIAR: (FAMILIOGRAMA)

PERSONAS QUEHABITAN EN EL HOGAR

NOMBRE | PARENTESCO | EDAD | ESCOLARIDAD | OCUPACION | ESTADO CIVIL |
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| | | | | |DINAMICA FAMILIAR:
COMO ES SU RELACION CON SUS PADRES? BUENA REGULAR DISTANTE CONFLICTIVA
¿COMO DESCRIBE A SU PAREJA? ____________________________________________________________________________________________________________

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¿COMO ES LA RELACION FAMILIAR?
BUENA REGULARMALA
ACTUALMENTE LA FAMILIA, VIVE UNA SITUACION DE CONFLICTO? SI NO
CUAL?____________________________________________________________

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DE NIÑOPRESENTO ALGUN ACONTECIMIENTO SIGNIFICATIVO, MUERTE DE ALGUN FAMILIAR, ACCIDENTE, CAMBIO DE DOMICILIO, ALEJAMIENTO DE ALGUNA PERSONA IMPORTANTE. SI LA RESPUESTA ES SI, DESCRIBA CUAL:______________________________________________
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DATOS PRENATALES:
FUE HIJO PLANEADO? SI NO
POR QUIEN? PAPA MAMA...