Formato Identificaci n y evaluacion de riesgos

Identificación y evaluación de riesgos

RIESGOS INTERNOS
Fecha:

IDENTIFICACIÓN DEL INMUEBLE
Nombre del promovente, poseedor, responsable o representante legal de la empresa:

 
Responsable del programa interno de protección civil:

 
Teléfono:

Fax:
 
Domicilio:
Calle y Número exterior o interior:

 
Cruzamientos:

 
Colonia:

Municipio:

Localidad:

Ubicación geográfica:
Latitud:

Longitud:Giro o actividad en el inmueble:

 
Número de niveles incluyendo: sótano, entre pisos y anexos:

Superficie total (m2):

Superficie construida (m2):

Antigüedad del inmueble o instalación (años):

Población fija:

Población flotante:

Planos de localización:
Trazar el plano general del inmueble (un plano por cada nivel o anexo, en su caso). La presentación de los planos se entregaran de acuerdo ala siguiente clasificación:
PLANO P1.
Ubicación y distribución de los equipos de primeros auxilios y emergencia (extintores e hidrantes, sistemas de alertamiento y zonas de riesgos);
PLANO P2.

Ubicación y distribución de la señalética; (Señales informativas; Señales informativas de emergencia; Señales informativas de siniestro o desastre; Señales de precaución; Señales prohibitivas yrestrictivas; y Señales de obligación);
RIESGOS POR DAÑOS ESTRUCTURALES
Los aspectos de este apartado, se evaluaran por simple apreciación visual.
1.
Presenta inclinación
SÍ
NO
2.
Separación de elementos estructurales
SÍ
NO
3.
Deformación de muros, columnas, losas o trabes
SÍ
NO
4.
Los muros presentan grietas
SÍ
NO
5.
Hundimiento del inmueble
SÍ
NO
6.
Grietas en el piso
SÍ
NO
Nota: Si respondió afirmativo enalguna de las cuestiones 1 a la 6, se requiere una evaluación detallada la cual será realizada por un experto en estructuras, quien emitirá un dictamen técnico correspondiente de acuerdo a la reglamentación local y normativa aplicable vigente.
7.
Existe filtración de agua
SÍ
NO
8.
Presenta daños en escaleras y rampas
SÍ
NO
Nota: Si respondió afirmativo en alguna de las cuestiones 1 a la 8, serequiere la atención inmediata para subsanar las deficiencias encontradas.
Cuenta con dictamen técnico
SÍ
NO
De que fecha:

Nota: Si respondió afirmativo presentar copia del dictamen técnico.
Descripción de las escaleras de servicio
Descripción
Respuesta
Estado actual


Bueno
Regular
Malo
Escaleras homogéneas
SÍ
NO



Cuenta con barandal
SÍ
NO



Cuenta con pasamanos
SÍ
NO



Cuenta con cintaantiderrapante
SÍ
NO



Iluminación artificial
SÍ
NO



Descripción de las escaleras de emergencia
Descripción
Respuesta
Estado actual


Bueno
Regular
Malo
Escaleras homogéneas
SÍ
NO



Cuenta con barandal
SÍ
NO



Cuenta con pasamanos
SÍ
NO



Cuenta con cinta antiderrapante
SÍ
NO



Iluminación artificial
SÍ
NO



RIESGOS POR DEFICIENCIA EN LAS INSTALACIONES DE SERVICIO DEL INMUEBLE
Medición dedeficiencias en los servicios del inmueble
1.
Instalación hidrosanitaria

Presenta fugas
SÍ
NO

Daños en cisterna
SÍ
NO

Daños en tuberías
SÍ
NO

Fuga de agua en sanitarios y baños
SÍ
NO

Fuga de agua en cocina
SÍ
NO
2.
Instalación de gas

Presenta fugas
SÍ
NO

Anomalías en el tanque
SÍ
NO

Anomalías en tuberías
SÍ
NO

Anomalías en la instalación del suministro de gas: Estufa, calentador de agua
SÍ
NOCuenta con dictamen técnico de instalación gas
SÍ
NO
De que fecha:

Nota: Si respondió afirmativo presentar copia del dictamen técnico.
3.
Instalación eléctrica

Subestación (protegida y señalada)
SÍ
NO

Tablero (con tapa y señalado)
SÍ
NO

Cableado (entubado o empotrado)
SÍ
NO

Contactos (protegidos)
SÍ
NO

Interruptores (con tapa protectora)
SÍ
NO

Lámparas (funcionando)
SÍ
NO

Lámparas deemergencia (funcionando)
SÍ
NO

Planta de emergencia
SÍ
NO

Cajas de distribución
SÍ
NO
Cuenta con dictamen técnico de instalación eléctrica
SÍ
NO
De que fecha:

Nota: Si respondió afirmativo presentar copia del dictamen técnico.
4.
Instalación de aire acondicionado

La instalación eléctrica se encuentra protegida
SÍ
NO

Cuenta con tierra física
SÍ
NO

Instalaciones especiales
SÍ
NO

Especifique:...