FORMATO INFORME SERVICIOS 001


INFORME DE SERVICIOS INSTITUCIONALES
Nro. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA CUMPLIMIENTO DE SERVICIOS INSTITUCIONALES
MCJE-2015-02
FECHA DE INFORME (dd-mmm-aaaa)
02/06/2015


DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DE LA O EL SERVIDOR
PUESTO QUE OCUPA:
MENDOZA CEVALLOS JAVIER EDUARDO
MEDICO RESIDENTE

CIUDAD – PROVINCIA DEL SERVICIO INSTITUCIONAL
NOMBRE DE LA UNIDAD A LA QUE PERTENECE LA O ELSERVIDOR
RIOBAMBA – CHIMBORAZO
HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA

SERVIDORES QUE INTEGRAN EL SERVICIO INSTITUCIONAL:
DR. MENDOZA CEVALLOS JAVIER EDUARDO - MEDICO RESIDENTE
SR. EDGAR ARMIJOS - CONDUCTOR
INFORME DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS ALCANZADOS
TRANSFERENCIA AL HOSPITAL GENERAL DOCENTE DE RIOBAMBA CON EL PACIENTE RN CEDEÑO MERO, CON DIAGNOSTICO DESNUTRICION GRADO 3.
ITINERARIO
SALIDALLEGADA

NOTA
Estos datos se refieren al tiempo efectivamente utilizado en el cumplimiento del servicio institucional, desde la salida del lugar de residencia o trabajo habituales o del cumplimiento del servicio institucional según sea el caso, hasta su llegada de estos sitios.
FECHA
dd-mmm-aaaa
07/06/2014
08/06/2014

HORA
hh:mm
22:35
21:50

TRANSPORTE
TIPO DE
TRANSPORTE
(Aéreo, terrestre, marítimo,otros)
NOMBRE DE TRANSPORTE

RUTA
SALIDA
LLEGADA



FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
TERRESTRE
AMBULANCIA 102
ORELLANA -RIOBAMBA
07/06/2014
22:35
08/06/2014
07:00
TERRESTRE
AMBULANCIA 102
RIOBAMBA - ORELLANA
08/06/2014
14:00
08/06/2014
21:50
NOTA: En caso de haber utilizado transporte público, se deberá adjuntar obligatoriamente los pases a bordo o boletos.OBSERVACIONES
FIRMA DE LA O EL SERVIDOR COMISIONADO




NOTA
El presente informe deberá presentarse dentro del término de 4 días del cumplimiento de servicios institucionales, caso contrario la liquidación se demorará e incluso de no presentarlo tendría que restituir los valores percibidos. Cuando el cumplimiento de servicios institucionales sea superior al número de días autorizados, se deberá adjuntarla autorización por escrito de la Máxima Autoridad o su Delegado.








NOMBRE:


FIRMAS DE APROBACIÓN
FIRMA DE LA O EL RESPONSABLE DE LA UNIDAD DEL SERVIDOR COMISIONADO
FIRMA DE LA O EL JEFE INMEDIATO DE LA O EL RESPONSABLE DE LA UNIDAD





NOMBRE:
NOMBRE:






INFORME DE SERVICIOS INSTITUCIONALES
Nro. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA CUMPLIMIENTO DE SERVICIOS INSTITUCIONALES
MCJE-2015-02FECHA DE INFORME (dd-mmm-aaaa)
02/06/2015


DATOS GENERALES
APELLIDOS - NOMBRES DE LA O EL SERVIDOR
PUESTO QUE OCUPA:
MENDOZA CEVALLOS JAVIER EDUARDO
MEDICO RESIDENTE

CIUDAD – PROVINCIA DEL SERVICIO INSTITUCIONAL
NOMBRE DE LA UNIDAD A LA QUE PERTENECE LA O EL SERVIDOR
QUITO – PICHINCHA
HOSPITAL FRANCISCO DE ORELLANA

SERVIDORES QUE INTEGRAN EL SERVICIO INSTITUCIONAL:
DR. MENDOZA CEVALLOSJAVIER EDUARDO - MEDICO RESIDENTE
INFORME DE ACTIVIDADES Y PRODUCTOS ALCANZADOS
TRANSFERENCIA AL HOSPITAL DE NIÑOS BACA ORTIZ CON LA PACIENTE SALINAS HUATATOCA MADELIN MILENA CON DIAGNOSTICO NAC GRAVE
ITINERARIO
SALIDA
LLEGADA

NOTA
Estos datos se refieren al tiempo efectivamente utilizado en el cumplimiento del servicio institucional, desde la salida del lugar de residencia o trabajo habituales odel cumplimiento del servicio institucional según sea el caso, hasta su llegada de estos sitios.
FECHA
dd-mmm-aaaa
09/05/2014
10/05/2014

HORA
hh:mm
17:00
13:45

TRANSPORTE
TIPO DE
TRANSPORTE
(Aéreo, terrestre, marítimo, otros)
NOMBRE DE TRANSPORTE

RUTA
SALIDA
LLEGADA



FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
FECHA
dd-mmm-aaaa
HORA
hh:mm
TERRESTRE
AMBULANCIA
ORELLANA -QUITO
09/05/2014
17:0009/05/2014
23:00
TERRESTRE
AMBULANCIA
QUITO - ORELLANA
10/05/2014
08:00
10/05/2014
13:45
NOTA: En caso de haber utilizado transporte público, se deberá adjuntar obligatoriamente los pases a bordo o boletos.
OBSERVACIONES
FIRMA DE LA O EL SERVIDOR COMISIONADO




NOTA
El presente informe deberá presentarse dentro del término de 4 días del cumplimiento de servicios institucionales, caso contrario la...