FORMATO INFORME



MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL



I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo: Carlos Augusto Castro Rincón
Edad: 8 años
Fecha de nacimiento: 05/06/2007
Responsable del usuario: María Rincón Parra
Ocupación: Empleada Domestica
Nacionalidad: colombiano
Religión: católica
Dirección: cll 1 n. 1b-20B/ Patio Bonito – Lerida Tolima
Teléfono de casa: n/a
Celular: 3142581456
Persona que lo refirió
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada

II. MOTIVO DE CONSULTA

Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.

La información tanto del sujeto como de un tercero debeanotarse literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.


Motivo de ConsultaPte. natural de ChIa -Cundinamarca; procedene y residente en Libano-TOL. vive con los padres, informante Karenth Lizeth Trujillo, y Jose Antonio Chavez. Buen Credito. Por su comportamiento
Enfermedad Actual: Pte quien se ha encontrado en manejo por Psicologia, porque el niño estuvocon cambios de
comportamiento, hace un año que se encontraba con el ICBF, y se encuentra ahora bajo el cuidado de
la madre, quien refiere que la madre que el niño tien cambios no obedece, no ateiende, no hace las
osas, no quiere comer nada, vomita en la smañanas, en la guarderìa no se lo aguantan, pellizca,
muerde, da pata , escupe, quiere los juguetes para el solo, no quiere compartir, pocoduerme , tira pata ,
se queja, llora, es muy inteligente, pero es guache. tira todo, le pega a los otros niños, no se lo aguantan.
diagnosticado inicialmente como trastorno de hiperactividad, despúes hubo duda al respecto, epro el
niño sin medicaciond e nuevo permaneció muy alterado, disparado total, agradía a todas las perosnas,
pata puño a las enfermedras a la madre, se hiba tirar de un quinto piso,muy inadecaudao y con mucha
dificultad de manejo por lo que fué remitido a Bogotä, donde confirman su trastorno de hiperactividad y
de nuevo se le formula Risperidona que lo ha recibido y llegado a su normalidad y con dosis de 0,75
mgs/día.
No ha recibido ningun tipo de medicamento para ello.
DESCRIBEN QUE HA CURSADO TRANQUILO, LA EPS NO LE HA FACILITADO LOS
MEDICAMENTOS. SE HAN REACTIVADOCONDUCTAS DISRUPTIVAS QUE GENERARON
PROBLEMAS DE DISCIPPLINA, NO LO RECIBEN EN EL COLEGIO PORQUE NO0 DEJA DAR
CLASE, ESTA DESATENTO, EN LA CASA SE DAN LAS MISMAS CONDUCTAS.

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A) Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta lafecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.

B) Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdidasecundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).






IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A) Personales no patológicos

Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:

1) Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante esteperiodo.

2) Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos.

3) Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

4) Adolescencia. Incluye...