FORMATO NUEVO SANTANDER

ZURICH'

Q

ZURICH

Examen Médico

4 ^ Santander

SANTANDER -SEGUROS

MEXIC

L a s p r e g u n t a s d e b e f o r m u l a r l a s el m é d i c o e x a m i n a d o r , a n o t a n d o las c o n t e s t a c i o n e s c o n tinta n e g r a y d e su puño y letra.
Este e x a m e n s e r á p r a c t i c a d o de p r e f e r e n c i a e n el c o n s u l t o r i o m é d i c o y s i e m p r e e nprivado, e s d e c a r á c t e r e s t r i c t a m e n t e c o n f i d e n c i a l por lo q u e el m é d i c o e x a m i n a d o r no
d e b e e x t e r n a r n i n g u n a o p i n i ó n p e r s o n a l al e x a m i n a d o ni al F u n c i o n a r i o B a n c a r i o , d e b e ser r e m i t i d o d i r e c t a m e n t e a Z u r i c h S a n t a n d e r S e g u r o s M é x i c o , S.A. j u n t o con la
m ue s t r a de orina q u e se recoja o el r e s u l t a d o de la m i s m a e n c a s o de i n s t r u c c i o n e s en este s e n t i d o d e parte d e Z u r i c h S a n t a n d e r S e g u r o s M é x i c o , S.A.
1. N o m b r e d e l S o l i c i t a n t e :

2. F e c h a d e n a c i m i e n t o :

Més_

Día

3. Ocupación:

i

-

1

Año

1

1

4. Ha habido en s u familia c a s o s de:
1

iCáncer

1

1 Pr e s ió n arterial alta

1

i Suicidio

1

1 Diabetes

1

1 E n f e r m e d a d e s d e l o s ríñones

1

1 Otras enfermedades importantes.

1 E n f e r m e d a d e s del c o r a z ó n

1

1 Enfermedades mentales

5. Historia familiar:

Edad

Parentesco

A)

Padre

B)

Madre

C)

Hermanos

D)

Cónyuge

E)

Hijos

Estado de salud

Edad a s u Muerte

No. v i v o s

No. m u e r t o s

No. v iv o s

No. m u e r t o s

C a u s a de Muerte

Hábitos

6. ¿ F u m a U s t e d a c t u a l m e n t e ?

Si

•

No

•

Si

•

No

•

A ) N ú m e r o d e cigarros diarios q u e f u m a o f u m a b a .
B) ¿En q u é año dejo d e f u m a r ?
C) ; P o r q u é r a z ó n ?
D) > E n o u e año e m o e z ó a f u m a r ?

7. ¿Ingiere u s t e d b e b i d a s a l c o h ó l i c a s ?
A) Clase
B) C a n t i d ad
C) F r e c u e n c i a (diaria, s e m a n a l , q u i n c e n a l , m e n s u a l )
D) Si d e i ó d e beber, señale la f e c h a v la c a u s a
E l ¿Cuánto b e b í a a n t e s ? C l ase, c a n t i d a d v f r e c u e n c i a )

8. ¿Alguna v e z h a u s a d o u s t e d m a r i h u a n a , heroína, c o c a í n a , barbitúricos, a n f e t a m i n a s , I.S.D. o c u a l q u i e r otro tipo d e d r og a s
psicoactivas?
^.
^

^

A ) e n c a s o a f i r m a t i v o señalar f e c h a d e inicio, t i p o d e d r o g a , f r e c u e n c i a y ú lt ima o c a s i ó n .

Si

8. ¿Ha variado d e p e s o durante el último año?
Kgs.
Aumentados

Kgs.
Disminuidos

Causa

•

NO

•

Ante cualquier respuesta afirmativa, d a r amplios detalles sobre fichas, cuadros clinicos, estudios d e laboratorio ygabinete, diagnóstico, tratamiento evolución,
s e c u e l a s , n o m b r e s y d i r e c c i ó n del m é d i c o t r a t a n t e , etc.
10. Antecedentes patológicos y enfermedades actuales:

SI

A ) ¿Padece a c t u a l m e n t e a l g u n a e n f e r m e d a d ?
B) ¿En l o s últimos 2 4 m e s e s h a c o n s u l t a d o a l g ú n m é d i c o ?
C ) ¿Está s u j e t o a c u a l q u i e r tipo d e t r a t am i e n t o m é d i c o ?
D) ¿En los d o s ú l t i m o s años, le h a n p r a c t i c a d o a l g u n a p r u e b a
especial de laboratorio?
E) ¿Ha c o n s u l t a d o al m é d i c o por a l g u n a e n f e r m e d a d i n f e c c i o s a d e
t r a n s m i s i ó n s e x u a l c o m o sífilis, sida o g o n o r r e a ?
F) ¿En l o s - ú l t i m o s c i n c o años, le h a n e f e c t u a d o t r a ns f u s i o n e s d e
sangre?

12. E n c a s o de s e r mujer ¿padece o ha padecido de:

•
•
•
•
•
Si
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Si

A)
B)
C)
D)
E)

•
•
•
•

•
••
•
•

13. ¿Alguna v e z le h a n p r a c t i c a d o ?

Sí

No

A)
B)
C)

••
•

11. ¿Padece o ha padecido de:
A ) ¿Algún s o p l o e n el c o r a z ó n ?
B) ¿Dolor e n el p e c h o o e n el t ó r a x ?
C)...