FORMATO PARA ENTREVISTA ADULTOS
Páginas: 3 (736 palabras)
Publicado: 6 de marzo de 2015
ENTREVISTA PARA ADULTOS
*DATOS GENERALES
1. Nombre:
2. Domicilio:
3. Teléfono:
4. Edad:
5. Sexo:
6. Fecha de nacimiento:
7. Lugar de Nacimiento:
8. Grado máximo de estudios:
9. Ocupación:
10.Estado civil
11. (En caso de no ser soltero) Numero de hijos, sexo, y edad
12. Religión
13. Motivo de consulta:
14. ¿Qué espera al acudir a este servicio?
*DATOS SOCIOECONOMICOS
condiciones de lavivienda
15. Describa las condiciones físicas de la casa – habitación donde vive
Hábitos alimenticios
16. ¿Qué alimentos acostumbra comer?
*COSTUMBRES
17. Observar si el usuario tiene problemas desobrepeso y, en caso afirmativo indagar
18. Con qué frecuencia consume
a. tabaco (describa)
b. alcohol (describa)
19. ¿Disfruta estar con gente en reuniones sociales,de trabajo, de negocios, deportivas?, ¿Por qué?
20. Mencione en orden de importancia, cinco personas con quienes les guste estar, y diga su tipo de relación con cada una de ellas.
21. Aparte deltrabajo, ¿qué otras actividades recreativas, artísticas, culturales, deportivas u otras acostumbra realizar?, ¿con que frecuencia?
22. Describa detalladamente un día de su vida actual
*VIDA FAMILIAR23. ¿Recuerda cosas agradables de su infancia?
24. Describa brevemente los recuerdos desagradables de su infancia
25. ¿Recuerda cosas agradables de su adolescencia?
26. Describa brevemente losrecuerdos desagradables de su adolescencia
27. ¿Ha tenido relaciones de noviazgo?
28. (En caso afirmativo) ¿Cómo fueron esas relaciones?
29. (En caso de no ser soltero) Describa brevemente como fue larelación con sus padres hasta antes de su matrimonio
30. Describa brevemente como es la relación actual con sus padres
31. Describa brevemente como es la relación actual con sus hermanos
32. (En casode vivir en pareja; si no es asi, pasar a la pregunta 41) ¿Cuánto tiempo tiene de estar casado?)
33. ¿Durante cuánto tiempo conoció a su actual esposo (a) antes de casarse?
34. Edad de su esposo...
*DATOS GENERALES
1. Nombre:
2. Domicilio:
3. Teléfono:
4. Edad:
5. Sexo:
6. Fecha de nacimiento:
7. Lugar de Nacimiento:
8. Grado máximo de estudios:
9. Ocupación:
10.Estado civil
11. (En caso de no ser soltero) Numero de hijos, sexo, y edad
12. Religión
13. Motivo de consulta:
14. ¿Qué espera al acudir a este servicio?
*DATOS SOCIOECONOMICOS
condiciones de lavivienda
15. Describa las condiciones físicas de la casa – habitación donde vive
Hábitos alimenticios
16. ¿Qué alimentos acostumbra comer?
*COSTUMBRES
17. Observar si el usuario tiene problemas desobrepeso y, en caso afirmativo indagar
18. Con qué frecuencia consume
a. tabaco (describa)
b. alcohol (describa)
19. ¿Disfruta estar con gente en reuniones sociales,de trabajo, de negocios, deportivas?, ¿Por qué?
20. Mencione en orden de importancia, cinco personas con quienes les guste estar, y diga su tipo de relación con cada una de ellas.
21. Aparte deltrabajo, ¿qué otras actividades recreativas, artísticas, culturales, deportivas u otras acostumbra realizar?, ¿con que frecuencia?
22. Describa detalladamente un día de su vida actual
*VIDA FAMILIAR23. ¿Recuerda cosas agradables de su infancia?
24. Describa brevemente los recuerdos desagradables de su infancia
25. ¿Recuerda cosas agradables de su adolescencia?
26. Describa brevemente losrecuerdos desagradables de su adolescencia
27. ¿Ha tenido relaciones de noviazgo?
28. (En caso afirmativo) ¿Cómo fueron esas relaciones?
29. (En caso de no ser soltero) Describa brevemente como fue larelación con sus padres hasta antes de su matrimonio
30. Describa brevemente como es la relación actual con sus padres
31. Describa brevemente como es la relación actual con sus hermanos
32. (En casode vivir en pareja; si no es asi, pasar a la pregunta 41) ¿Cuánto tiempo tiene de estar casado?)
33. ¿Durante cuánto tiempo conoció a su actual esposo (a) antes de casarse?
34. Edad de su esposo...
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