formato para f 30-1

Región
Inspección
Año
N° Certificado












SOLICITUD PARA CERTIFICAR CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y PREVISIONALES (Ley de Subcontratación). DECLARACIÓN JURADA





El solicitante declara, bajo juramento, que la información y los antecedentes que está proporcionando, tanto en esta solicitud como en los documentos que se adjuntan, son veraces ycompletos, asumiendo desde ya toda la responsabilidad penal que se genere en caso de detectarse perjurio, lo cual será denunciado por la Dirección del Trabajo.





1.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL SOLICITANTE (Puede tratarse de contratista o subcontratista)


RUT
RAZÓN SOCIAL / NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)









RUT REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL(APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)






DOMICILIO LEGAL (Casa Matriz)


CALLE
NÚMERO
DEPTO/LOCAL
COMUNA
REGIÓN









TELÉFONO
CÓD. ACTIV. ECON.
N° TOTAL TRABAJ. EMPRESA
MARCAR CON “X” LO QUE PROCEDA
AFILIADO A C.C.A.F.
AFILIADO A MUTUAL





CONTRATISTA

SUBCONTRATISTA

SI

NO

SI

NO






2.- ANTECEDENTES DE LA EMPRESA PRINCIPAL(Información referida al dueño de la empresa, obra o faena, en donde se desarrollan los servicios o ejecutan las obras contratadas. A llenar por el contratista o subcontratista)





RUT
RAZÓN SOCIAL / NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)









RUT REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)






DOMICILIO (Serefiere al domicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil).


CALLE
NÚMERO
COMUNA
TELÉFONO








2.1.- CARACTERÍSTICAS DE LA EMPRESA PRINCIPAL


(Información referida a la calidad jurídica de la empresa principal. A llenar por el contratista o subcontratista)





LA OBRA, EMPRESA O FAENA, POR EL QUE SOLICITA CERTIFICADO, CORRESPONDE A: (Marcar con “X”lo que proceda)





2.1.1.-
OBRA PÚBLICA, FISCAL, MUNICIPAL O ES PERSONA JURÍDICA CREADA POR LEY EN QUE EL ESTADO TIENE APORTE DE CAPITAL


2.1.2.-
OBRA PARTICULAR






3.- ANTECEDENTES DEL CONTRATISTA (A llenar sólo en el caso que el solicitante del certificado sea subcontratista)





RUT
RAZÓN SOCIAL / NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRESRUT REPRESENTANTE LEGAL
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)






DOMICILIO (De la casa matriz de la empresa contratista que ha contratado al subcontratista)


CALLE
NUMERO
COMUNA
TELÉFONO











4.- INDIVIDUALIZACIÓN DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO


NOMBRE DE LA OBRA, FAENA, EMPRESA O SERVICIO SEGÚNCONTRATO CIVIL
N° TOTAL DE TRABAJ. VIGENTES EN OBRA






DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO (Sólo en el caso que se trate de un domicilio distinto al del solicitante)


CALLE
NÚMERO







REGIÓN
COMUNA
LOCALIDAD (SI CORRESPONDE))















5.- ANTECEDENTES DEL PERÍODO A CERTIFICAR (se considera un mes como unidad de período)


MES/MESES ACERTIFICAR
MOVIMIENTO DEL PERSONAL EN EL PERÍODO A CERTIFICAR
MONTOS TOTALES REMUNERACIONES LÍQUIDAS PAGADAS POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR


DESDE
HASTA
N° CONTRATADOS
N° DESVINCULADOS
1.-
2.-
3.-





POR ART.161

OTRAS CAUSALES

4.-
5-
6.-




N° TRABAJADORES JUBILADOS Y EXTRANJEROS EXENTOS DE COTIZACIÓN POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR
N° TRABAJADORES QUE TIENENREMUNERACIÓN SUPERIOR AL MONTO MÁXIMO IMPONIBLE (60 UF) POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR


1.-
2.-
3.-
1.-
2.-
3.-


4.-
5-
6.-
4.-
5-
6.-



N° DE TRABAJADORES AFECTOS/NO AFECTOS AL SEGURO DE CESANTÍA (LEY 19.728 D.O. 14/05/2001)


CONTRATADOS ANTES DEL 01/10/2002
CONTRATADOS DESPUÉS DEL 01/10/2002 POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR


NO HAN OPTADO POR SEGURO DE CESANTÍA
HAN...