formato permiso altura promotora


INFORMACION GENERAL
SOLICITANTE (TAREA)
Proyecto:

Ubicación especifica del sitio a realizar el trabajo:

fecha de la solicitud:

Día _____ mes ____ Año_______

Descripción de la tarea:



fecha,y hora comienzo
Día _____ mes ____ Año_______



____h _____ min
Altura en que se llevará a cabo el trabajo:

Tiempo estimado de realización del trabajo:

Valido de : ______ am _____ pmLos ejecutantes han recibido información sobre la tarea, medidas preventivas para los riesgos asociados a la actividad, plan de emergencias, equipos o herramientas necesario para realizarel trabajo y los EPP, utilizados para realizar esta actividad.
SI ____
NO ____
Nombre del ejecutante:
____________________________________________
Firma:_________________________ cc
Nombre delsolicitante:
_____________________________________________
Firma: _____________________________ cc.
AUTORIZANTE
Verificaciones medidas preventivas
SI
NO
1. Se ha realizado la limpieza de la zonade trabajo y esta se encuentra ordenada y en condiciones segura.


2. Se ha señalizado la zona con cintas y conos para no permitir el paso de vehículos y personas no autorizadas y poner letrerosde “Peligro” y/o “No Pasar.


3. Superficie plana, en condiciones adecuadas de mantenimiento, no deslizante ni resbaladiza.


4. Los equipos a usar en esta tarea como (elevadores, escaleras, andamiosetc.) están en adecuado estado de mantenimiento, para cumplir con la normas de seguridad.


5. Se han tomado medidas complementarias o sustitutivas de seguridad para anular las condicionespeligrosas del trabajo.


6. El lugar está protegido para el desempeño del trabajo en altura en condiciones seguras.


7. Se dispone de material suficiente para eliminar el riesgo de caída (cinturones deseguridad, arnés, completos, escaleras, andamios….)




8. Se tienen los EPP necesarios según la Evaluación de Riesgos y están en buenas condiciones para realizar esta labor


9. El ejecutante está...