FORMATO PQRS COLPENSIONES

FORMULARIO PETICIONES, QUEJAS,
RECLAMOS Y SUGERENCIAS
FAVOR DILIGENCIAR EN LETRA MAYÚSCULA
E IMPRENTA Y SIN SALIRSE DE LOS RECUADROS

Regional

I. DATOS GENERALES DEL AFILIADO, PENSIONADO OSOLICITANTE

Tipo de documento
CC
CD
TI
CE
Número de documento

RADICACIÓN

Oficina

Primer apellido

Segundo apellido

Primer nombre

Segundo nombre

PA

Ciudad / Municipio

Dirección Residencia
FBarrio/Vereda/ Corregimiento

Departamento

Teléfono

Celular

Fax

Sexo
M

Nacionalidad

Correo electrónico

AUTORIZACIÓN USO DE MEDIOS ELECTRÓNICOS. El afiliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresapara Si
que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, envíe notificaciones, estados de cuenta y
demás comunicaciones relacionadas con sus trámites y/o solicitudes a través de técnicas ymedios electrónicos,
No
informáticos y telemáticos (incluye correo electrónico, página web, mensajes móvil)

II. DATOS DE LA ENTIDAD O EMPLEADOR

Tipo de documento
CC NIT
CE
PA
Número de documento

CDRazón Social o Nombre

TI
Dirección
Cargo

Nombre del Funcionario Solicitante
Ciudad / Municipio

Barrio/Vereda/ Corregimiento

Departamento

Teléfono

Celular

Sucursal

Correo electrónicoAUTORIZACIÓN USO DE MEDIOS ELECTRÓNICOS. El afiliado / ciudadano acepta y autoriza de manera expresa para Si
que la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES, envíe notificaciones, estados de cuentay
demás comunicaciones relacionadas con sus trámites y/o solicitudes a través de técnicas y medios electrónicos,
No
informáticos y telemáticos (incluye correo electrónico, página web, mensajesmóvil)

III. TIPO DE SOLICITUD

Petición

Queja

Reclamo

Sugerencia

Felicitación

IV. DESCRIPCIÓN DE LA SOLICITUD

V. ANEXOS

1.
2.
3.
1. AUTORIZACIÓN PARA BÚSQUEDA, CONSULTA, USO Y MANEJO DE INFORMACIÓN.El afiliado/ciudadano acepta y autoriza de manera expresa irrevocable a la ADMINISTRADORA COLOMBIANA DE PENSIONES - COLPENSIONES,
incluyendo a terceros con quienes ésta tiene suscritos convenios con...