Formato solicitud medicamento no POS

Mitú, XX de XX de 201X

Señor(a)
xxxxxxx
Gerente xxx eps
Ciudad
E. S. D.

Asunto: Solicitud Entrega Medicamento NO POS


_________________________, mujer/hombre mayor de edad, vecina yresidente del municipio de xx departamento del xx, identificada civilmente con la Cedula de Ciudadanía No ____________, de Mitú, en calidad de madre/padre y por ende representante legal del/la/losmenor(es) ______________________, identificada con NUIP No. ____________, afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud Subsidiado a través de la EPSS gerenciada por usted, por medio del presenteescrito y amparada en el articulo 23 superior, con total comedimiento me permito presentar las siguientes peticiones respetuosas:

PETICIONES:

1- Sírvase someter a consideración del Comité TécnicoCientífico de su EPSS, la formula medica (de la cual adjunto copia) emitida por el galeno ___________________, de la ESE xxxx, a fin de que se le suministre a mi menor hijo(a) el medicamento______________, allí indicado, u otro con equivalencia de su componente químico activo incluido dentro del POSS, en su defecto ordenar la entrega de dicho medicamento, y efectuar el consecuente recobro ante laDirección Territorial de Salud correspondiente.
2- Dar cumplimiento a la sentencia T-760 de 2008, en especial indicando los derechos de los afiliados, dando continuidad y celeridad al servicio deatención en salud, sometiendo al CTC de la EPSS las ordenes de tratamientos y medicamentos no POSS o sus equivalente, recobrando posteriormente a la Secretaria de Salud Correspondiente.
HECHOS:
1-El día ___ de _____ de dos mil xxxx (201x), el/la medico le formulo a mi menor hijo(a), ______________, para tratar _______________.
2- Al acudir a la farmacia de la ESE xxxxx se me indico que dichomedicamento no se me podía entregar por cuanto no se encontraba contemplado dentro del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS.
3- Corresponde a las EPS y EPSS según orden de la honorable Corte...