FORMATO TE2


1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT :









-

Nombre Completo:

Domicilio Particular:

Comuna:

Región:

Clase Licencia / Título Profesional:

Teléfono Fijo:

TeléfonoCelular:

Correo Electrónico:


2 .- Antecedentes del Propietario y Representante Legal
RUT :









-

Nombre Propietario :

Domicilio Propietario:

Comuna

RUT :









-

Nombre RepresentanteLegal :

Teléfono Fijo:

Teléfono Celular:

Correo Electrónico:


3 .- Antecedentes Generales del Proyecto
Nombre del Proyecto

Cantidad de Planos

Ubicación y/o Referencias

Fecha de Puesta en ServicioRegión

Comuna



Tipo de Declaración
(*)

Nuevas Instalaciones de Alumbrado Público



Recambio Alumbrado Público – Específicamente Luminarias



Recambio Alumbrado Público – EspecíficamenteLámparas (Ampolletas)


(*) marcar con una “X” alternativa correspondiente

Ejecutada según norma (*)
Nch 4/2003
  

Tipos de Materiales de Postación (Indicar cantidad)
Metálico


Detalle del Tipo deRed
Long. Aérea (km)


NSEG 5 E.n 71



Hormigón Armado



Long. Subterránea (km)


NSEG 9 E.n 71




Madera




NSEG 15 E.n 78



Otra (indicar abajo)



Datos de la Instalación
(IndicarCantidad)
Potencia Total Declarada (Watts)


NSEG 21 E.n 78







Cámaras


Otra (indicar abajo)







Tomas de tierra










Empalmes








Medidores








(*) marcar con una “X” alternativacorrespondiente




4.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme a la documentación que se adjunta y que cumple conlos decretos y cuerpos normativos que corresponden con esta instalación




___________________
Firma
2. El propietario o representante legal de la instalación que se inscribe declara asumir laresponsabilidad de mantenerla cumpliendo con las normas de seguridad correspondientes en vigencia




___________________
Firma


3. USO EXCLUSIVO DE SEC


N° de FOLIO : ______________________...