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DICTAMEN DE ORIGEN

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN
IPS Primaria:
Caso Nº
Ciudad de calificación:
Fecha Dictamen:
Motivo de la solicitud:
Determinación de PCL*

Determinacióndel Origen


Recalificación

Otro:

ARL:
AFP:

2. DATOS PERSONALES DEL CALIFICADO
Apellidos

Nombres

Documento de identidad
C.C.

T.I.

C.E.

Otro

No.
Fecha deNacimiento

Edad:

Genero
Masculino

Femenino


Estado Civil
Soltero

Casado

Viudo

U.L.

Separado

Otro

Escolaridad
Primaria

Secund

Técnic

Unive

AnalfabetaOtro

Dirección

Teléfono


3. ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO
3.1 Descripción del Cargo Actual
Actividad económica de la empresa

Profesión u Oficio

Denominación del cargoactual

Antigüedad en la empresa

Antigüedad en el cargo

Descripción de las tareas del cargo:

3.2 ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN LABORAL
Empresa
Cargo
Factores de Riesgo Ocupacional alos que esta Expuesto
Tiempo de Exposición en meses









3.3 ANTECEDENTES PERSONALES

SI/ NO
DESCRIPCIÓN DEL HALLAZGO
Patológicos


Quirúrgicos


Hospitalarios


TraumáticosMedicamentos


Tóxicos
Tabaquismo
Sustancias psicoactivas
Alcoholismo





Alérgicos


ETS


Familiares



3.3.1 ANTECEDENTES EXTRALABORALES

SI/ NO

ActividadesDeportivas


Actividades del Hogar


Hobbies



3. 4 ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
Menarquía:
Ciclos
FUR
G
P
C
A
V

FUP
FUC
Planificación
Método:
Tiempo

4. FUNDAMENTOS DE LACALIFICACIÓN:
4.1 RELACIÓN DE DOCUMENTOS
Tipo
SI/ NO/NA
Fecha
Descripción
Reporte de accidente de trabajo



Historia clínica completa



Epicrisis o resumen de historia clínica.Acta del levantamiento del cadáver



Certificado de defunción



Análisis de puesto de trabajo



Exámenes paraclínicos...