formato unico saralft

Formato Único de Conocimiento del Cliente
Este formulario debe ser diligenciado en su totalidad y debe acompañarse de los siguientes documentos:
Persona Natural: Fotocopia de la cédula de ciudadanía ampliada al 150%.
Persona Jurídica: Certificado de Existencia y Representación legal no mayor a 60 días y fotocopia del documento de identidad del Representante Legal ampliada al 150%.

Ciudad:DÍA

Fecha:

MES

AÑO

Vinculación

Tipo de trámite:

Actualización

Persona Natural

Allianz Seguros de Vida S.A. NIT: 860.027.404-1 Allianz Seguros S.A. NIT: 860.026.182-5

Documento de Identidad

Fecha de expedición

Lugar de expedición

Personas Nacionales

Cédula

Nombres Completos

Segundo Apellido

Primer apellido

T.I

Personas Extranjeras

PasaporteC. Extranjería

NUIP

NIT.

No

NACIONALES TURISTAS DE LOS PAÍSES MIEMBROS DE LA
COMUNIDAD ANDINA DE NACIONES.
Documento de identificación valido y vigente en el país EMISOR
con el cuál ingresó a Colombia:

Carné Direcc. Protocolo del Min. Rel. Ext.

No
No

Nota: Pasaporte siempre y cuando la VISA tenga una vigencia inferior a 3 meses.
Lugar de nacimiento

Fecha denacimiento

Nacionalidad

Dirección de Residencia

Teléfono

Ciudad

Celular

E-mail

Oficio o profesión

Actividad:
Cargo

Empresa donde trabaja

Independiente

Dirección comercial

Fax

Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? SI
NO
Por su actividad u oficio, goza usted de reconocimiento publico general?
Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poderpublico? SI

Dependiente

Teléfono
Ciudad
Si alguna de las respuestas anteriores es afirmativa, por favor especifique:

SI

NO

NO

NOTA: Si alguna de las respuestas es afirmativa el cliente,
se encuentra en categoría PEP por lo cual este formulario
debe contener el Vo.Bo. del Gerente según corresponda
en el espacio destinado para ello *

Código CIIU

Actividad económica
IngresosMensuales (Pesos)

Egresos mensuales(Pesos)

Activos (Pesos)

Pasivos (Pesos)

Patrimonio (Pesos)

Otros Ingresos (Pesos)

Concepto otros ingresos

Persona Jurídica
Nombre o razón social

Nit.

Oficina principal: Dirección

Ciudad

Teléfono

Fax

Sucursal o agencia: Dirección

Ciudad

Teléfono

Fax

Tipo de empresa

Sector de la economía

Cuál

Actividadeconómica

Código CIIU

INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL:
Primer apellido

Segundo Apellido

Tipo de documento

Fecha de expedición

N°

Fecha de nacimiento

Nombres Completos

Lugar de nacimiento

Lugar de expedición

Nacionalidad

Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital social, aporte o participación (encaso de requerir más espacios debe anexarse la relación)
Tipo de Identificación

Razón social o Nombres Completos
C.C.

NIT
NIT

OTRO

T.I.

C.E.

NIT

OTRO

T.I.

C.E.

NIT

OTRO

C.C.

T.I.

C.E.

NIT

% de participación

OTRO

C.E.

C.C.

Especifique

C.E.

T.I.

C.C.

Descripción de la Actividad económica

T.I.

C.C.

Número

OTROCódigo CIIU

Ingresos Mensuales (Pesos)

Egresos mensuales(Pesos)

Activos (Pesos)

Pasivos (Pesos)

Patrimonio (Pesos)

Otros Ingresos (Pesos)

Concepto otros ingresos

Actividades en operaciones internacionales (Para Personas Naturales y Personas Jurídicas)
Realiza transacciones en moneda extranjera

Si

No

Indique otras operaciones

Cuál

Productos financieros en elexterior
¿Posee productos financieros en el exterior? o ¿Posee cuentas en moneda extranjera?
Tipo de producto

Entidad

Identificación o número del producto

Monto

Ciudad

País

Moneda

Información sobre reclamaciones en seguros
Relacione a continuación las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas sobre seguros en los últimos dos años

Año

Ramo

Compañía...