formato E-200


DECLARACIÓN DE ACCIDENTABILIDAD AL SERNAGEOMIN

ACCIDENTES DE EMPRESAS CONTRATISTAS Y SUBCONTRATISTAS

Este formulario debe ser respondido todos los meses aunque no se registren accidentes, entregando un por cada instalación que posea la faena.

1. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA CONTRATISTA

Mes al cual se refiere la información: Mayode 2014

RUT
78.754.140
2
Nombre del dueño o razón social
Sociedad de transporte y servicios limitada.
Categoría de Empresa
Categoría D
Nombre de fantasía de Empresa
SOTRASER LTDA.
Dirección
Avda. Baquedano #1198
XI
Coyhaique
Coyhaique
067- 234210

a.torres@sotramin.cl

Calle y Número
Región
Provincia
Comuna
Teléfono
Fax
e-mail
Representante Legal
ALVARO TORRES NAVIARUT
9.833.226
k
Teléfono Representante Legal

e-mail Representante Legal
a.torres@sotramin.cl

2. IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA MANDANTE EN QUE PRESTA SERVICIOS EL CONTRATISTA
RUT de la Empresa Mandante
78.543.580
k
Nombre del dueño o razón social
Cia minera cerro bayo
Región
IX
Nombre de fantasía de Empresa
Compañía Minera Cerro Bayo
3. IDENTIFICACIÓN DE LA FAENA DE LA EMPRESAMANDANTE
Nombre de la faena
Faena Cerro Bayo

4. IDENTIFICACIÓN DE LAS INSTALACIONES A DECLARAR
(Los datos solicitados se refieren a la instalación dentro de la faena, dentro de la cual se presta servicios)
Nombre de la Instalación

Estado de la Instalación
Permanente
XI
Aysén
Chile chico
Permanente
Región
Provincia
Comuna
Tipo de Instalación


357
4841783
281490
DatumHuso
Cota (m.s.n.m.)
Coordenada Norte
Coordenada Este
Hombres Contratistas
11
2150
Mujeres Contratistas
0
0

Dotación (N°)
HH

Dotación (N°)
HH

Número de Empresas Sub Contratistas (completar sólo en caso que la empresa contratista posea sub-contratos)
0
Hombres
Sub-Contratistas


Mujeres
Sub-Contratistas



Dotación (N°)
HH

Dotación (N°)
HH

5.- DESCRIPCIÓN DEACCIDENTES (Si existen accidentes completar lo siguiente, por cada accidentado durante el mes)
Datos Accidentado 1
Rut


Nombre Completo

Género

Edad (Años)

Cargo

Experiencia en el cargo (Meses)

Experiencia en la Minería ( Meses)

Marque con “X” la Mutual al cual la Empresa está adherida.
ACHS

Mutual C.CH.C.

IST

INP

Ad. delegada


Detalle Accidente 1Fecha Accidente

Hora

Gravedad

Días Perdidos

AGENTE DEL ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, sustancia o alrededor del cual existía condición peligrosa.
Aparatos de transmisión de energía

Excavaciones, zanjas y túneles

Aparatos eléctricos

Explosivo

Caída de objetos

Herramientas de mano

Caída de roca

Maquinas

Deslizamiento de roca, barro,nieve, etc.

Productos y compuestos químicos

Equipo de levante

Recipientes a presión

Escalas

Transportadores

TIPO DE ACCIDENTE. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identifica el evento que directamente dio como resultado la lesión.
Apretada en, bajo y entre.

Contacto con radiaciones, sustancias toxicas y Venenosas.

Caída de personas de diferente nivel.

Golpeadopor o contra.

Caída de personas en el mismo nivel.

Proyección de partículas.

Contacto con corriente eléctrica.

Sobreesfuerzo.

Contacto con extremo de temperatura.



ACTOS INSEGUROS. Identifica el objeto marcando con una “X”, Identificar la violación de un procedimiento seguro generalmente aceptado, que directamente permitió la ocurrencia del tipo de accidente.
Actuar sinorden o desobedecer a éstas

Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad

Bromas, jugarretas

No asegurar ni advertir el peligro

Colocar, mezclar o combinar , etc en forma insegura

No usar equipo de protección disponible

Colocarse en posición o postura peligrosa

Operar o trabajar a velocidades inseguras

Empleo inadecuado de las manos o de las partes del cuerpo...