FORMATO H ENCUESTA INICIAL PARA EXPEDIENTE


INFORMACIÓN TUTORIAL
FORMATO H

ESTUDIANTE Fecha: ________________________

Te informamos que el presente formato será usado con la mayor confidencialidad y profesionalismo dentro de la Coordinación de Tutorías buscando siempre un beneficio para ti. Esta información nos permitirá tener losdatos iniciales para abrir tu expediente personal. Contesta con toda tranquilidad y veracidad la información que se te solicita a continuación:


I.- DATOS GENERALES

Nombre. ______________________________________Expediente: ________________
Semestre: ________________________________________Edad: ___________________
Sexo: ______________ Correo electrónico: ___________________________________Teléfono de casa: ____________________ Teléfono celular: _____________________
Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Unión libre ( ) Otro ( )
Actualmente, ¿tienes novio(a)? Sí ( ) No ( )
¿Tienes hijos? Sí ( ) No ( ) ¿Cuántos? _____________________________
¿Económicamente alguien depende de ti? Sí ( ) No ( )
Ampliarinformación ____________________________________________________


II.- SITUACIÓN LABORAL

¿Trabajas? Sí ( ) No ( )
¿Cuánto tiempo tienes en ese trabajo? ________ es tu 1er.( ) 2do. ( ) 3er. trabajo.
¿Cuántas horas trabajas a la semana?
Menos de 10 ( ) De 10 a 20 ( ) De 21 a 40 ( )
Las personas que trabajan en tu casa son: (contestacada inciso)
Sí No
a)
Padre o jefe de familia
( )
( )
b)
Madre
( )
( )
c)
Hermanos
( )
( )
d)
Tú
( )
( )

¿Cuál es el medio de transporte que utilizas regularmentepara trasladarte a la escuela? (Puedes marcar más de una opción)
Autobús
( )
Auto propio
( )
Bicicleta
( )
Auto de la familia
( )
Taxi
( )
Auto de amigos
( )
Motocicleta
( )


Ninguno
( )




III.- SITUACION CULTURAL
¿Con qué frecuencia asistes a los siguientes eventos? (marca una opción por renglón)
Eventos
Frecuentemente
Nunca
Casi nunca
¿Porque?
De músicaConferencias




Cine




Eventos deportivos




Teatro






IV.- CONDICIONES DE ESTUDIO Y VALORACION FAMILIAR

¿Cuáles son los miembros que integran tu familia?
Papá ( ) mamá ( ) hermana ( ) ¿Cuántas? ( ) hermano ( ) ¿Cuántos? ( )

¿Cuál es tu lugar de residencia?
Casa de tus padres ( ) Otro: __________________

¿Cuántas habitaciones tiene la casa dondevives? (Incluye sala, cocina, baño, etc.) ______
En la casa donde vives hay: Calle pavimentada ( )
Drenaje
( )
Estufa de gas
( )
Agua potable
( )
Auto propio de la familia
( )
Agua caliente
( )
Lavadora de ropa
( )
Televisión
( )
Teléfono
( )
Televisión de paga
( )
Horno de microondas
( )Videocasetera/DVD
( )
Aire acondicionado
( )

¿Cuentas en tu lugar de residencia con un espacio privado para estudiar y/o realizar tus trabajos escolares? Sí ( ) No ( )
Si tu respuesta fue No, ¿dónde estudias?____________________________________________
Indica los medios con que te apoyas para estudiar en casa:


Librero
( )
Impresora
( )
Escritorio, mesay/o restirador
( )
Fax MODEM
( )
Enciclopedias
( )
Equipo de cómputo

Libros especializados
( )
Máquina de escribir
( )
Diccionarios
( )
Calculadora
( )
Otros:___________________


Los recursos económicos con los que cuentas para desarrollar tus actividades académicas son:
Excelentes
( )
Suficientes
( )
Insuficientes
( )

¿Qué lugar ocupan tus estudios dentro...