formato

Entrevista psicopedagógica
FECHA: ________________________
DATOS PERSONALES:
NOMBRE:_________________________________________________________________________
FECHA DENACIMIENTO:____________________ LUGAR:__________ EDAD:____
DOMICILIO colonia: municipio: estado:
Código postal:TEL: ______________ CELULAR: ________________ correo electrónico
CUANDO TE ENFERMAS ACUDES A: IMSS. ( ) - ISSSTE. ( ) - SSA. ( ) - ISSSTEP: ( ) - HOSP. MILITAR. ( )
OTROS( ) ¿CUAL? ___________________________________________________________________
DATOS FAMILIARES:

¿COMO SE LLAMA TU PAPA?____________________________________ ¿VIVE? ( ) SI ( ) NO ¿EDAD?_______¿QUÉ ESCOLARIDAD TIENE?________________ ¿EN QUE TRABAJA?________________________________
¿TIENE ALGÚN HABITO DESAGRADABLE?_____ ¿CUÁL?__________________________________________
¿COMO SE LLAMA TUMAMA?____________________________________ ¿VIVE? ( )SI ( )NO EDAD?_______
¿QUÉ ESCOLARIDAD TIENE?________________ ¿EN QUE TRABAJA?________________________________
¿TIENE ALGÚN HABITO DESAGRADABLE?_____¿CUÁL?__________________________________________
¿TIENES HERMANOS? ( ) SI ( ) NO ¿CUÁNTOS?_____ ¿HOMBRES?______ ¿MUJERES?_______¿NOMBRES?_____________________________________________________________________________
¿QUÉ LUGAR OCUPAS ENTRE TUS HERMANOS?___________
¿CON QUIENES VIVES?____________________________________________________________________
ADEMAS DE TU PAPAS EXISTE OTRO SUSTENTOECONOMICO PARA LA CASA_________________________
¿Problemas de salud de algún familiar?
¿En caso de emergencia comunicar con?
RELACIONES FAMILIARES
¿A CUÁL DE TUS PADRES LE TIENES MÁSCONFIANZA?_____________ ¿POR QUÉ? ____________________
______________________________________
¿A QUIÉN ACUDES EN MOMENTOS DIFILES?__________¿POR QUÉ?______________________________
¿CON QUE FAMILIAR TE...