formato
4/26/11
12:12:38 PM
Solicitud de Cambio de Conducto
Día
Ramo:
Póliza No.
R.F.C.
Nombre del Asegurado
Domicilio
C. P.
(Calle, Número, ColoniaDelegación)
Tel. Casa
C
M
Año
Fecha:
De: Territorial
A: Gerencia Emisión
Mes
Tel. Oficina
Población y Estado
Agente Actual
Clave
Promotor Actual
ClaveAgente Nuevo
Clave
Promotor Nuevo
Clave
Solicito que a partir de esta fecha el Agente de Seguros que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a:
Falta de seguimiento por parte delAgente Actual
Traspaso de cuentas
Fallecimiento del Agente Actual
Y
CM
Otro Especificar:
MY
CY
Por lo tanto, solicito que a partir de este momento, mi nuevo Agente me proporcioneel servicio que requiero.
CMY
K
Nota: La Compañía podrá contactar al cliente para validar la solicitud de cambio.
Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma delAsegurado. (Licencia, Pasaporte o Credencial de Elector).
Firma del Agente Actual
Firma del Agente Nuevo
Firma Promotor Actual
Firma Promotor Nuevo
Firma del Asegurado
F i r m aDirector de Oficina
Vo.Bo.
CA - 0 91-5
Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo con las políticas establecidas.
Gerencia Emisión A34040003961-CA-091 19Feb10.pdf
4/26/11
12:12:53 PM
Solicitud de Cambio de Conducto
Día
Ramo:
Póliza No.
R.F.C.
Nombre del Asegurado
Domicilio
C. P.
(Calle, Número, ColoniaDelegación)
Tel. Casa
C
M
Año
Fecha:
De: Territorial
A: Gerencia Emisión
Mes
Tel. Oficina
Población y Estado
Agente Actual
Clave
Promotor Actual
Clave
AgenteNuevo
Clave
Promotor Nuevo
Clave
Solicito que a partir de esta fecha el Agente de Seguros que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a:
Falta de seguimiento por parte del Agente...
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