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FORMATO
N° 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse quese ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
VERDE
VERDE
POOL GIANKARLO
EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO
35
S
PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AÑO


PERÚ
HUÁNUCO
LEONCIO PRADO
MARIANO DAMASO BERAUN
25
12
1978
SEXODOCUMENTOS
F
M
TIPO DOC
N° DOCUMENTO
N° RUC
N° BREVETE

X
DNI
X
80262838
10802628388
---


PASAPORTE






PARTIDA NAC




TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
---
---
962692340
pgvvhco@live.com
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
NOMBRE DEL FAMILIAR
---
---
961900768
MANUELVERDE HILARIO
DOMICILIO RENIEC (*)
TIPO DE VIA (**)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIA
DEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
02
AYANCOCHA
326
---
---
---
---
---
---
---
TIPO DE ZONA (**)
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
---
---
--------
-----
------
-------
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIA
DEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTEKM
BLOCK
ETAPA
HUALLAYCO
336
---
2
---
---
---
---
---
TIPO DE ZONA
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
---
---
--------
-----
------
-------

(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla según anexo adjunto
2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)


TIPO FORMACION

NIVEL ACADÉMICOALCANZADO (***)
CICLO
AÑO DE TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICO
CENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIA
12
4
2017
INGENIERIA AMBIENTAL
UNIVERSIDAD DE HUANUCO
TECNICA
08
--
2003
INFORMATICA
SENATI
SECUNDARIA
07
---
1998
----
GOMEZ ARIAS DAVILA

MÉRITO OBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA
---
---
---
TECNICA
---
---
---

INFORMACIÓN RESPECTO ACOLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL
NRO. COLEGIATURA
CONDICIÓN
A LA FECHA (1)
---
---
---
(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIÓN
INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
FECHA CERTIFICACIÓN
(MES) / (AÑO)
---
---
---
---
---
---


3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en laconvocatoria.

INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS LECTIVAS
CURSO /EVENTO
ENTIDAD
30/03/2007
31/03/2007
16
NUEVAS MODALIDADES DE CONTRATACION, COMPRAS CORPORATIVAS, CONVENIO MARCO
CONSUCODE






















4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria

CONOCIMIENTO
1.
2.
3.


(***) Ver tabla según anexo adjunto



5. CONOCIMIENTOSINFORMÁTICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria


CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1. ESPECIALISTA EN ENSAMBLAJE, MANTENIMIENTO Y CONECTIVIDAD DE EQUIPOS DE COMPUTO

X

2.



3.



4.





6. IDIOMAS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel máximo alcanzado)

IDIOMA
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1. CASTELLANO

X

2.



3.7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

NOMBRE DE LA ENTIDAD: CENTRO DE SERVICIOS ECONOMICOS – PROYECTO PRA
CHEMONICS – USAID PERÚ

Área: ADMINISTRATIVA
Cargo: ASISTENTE ADMINISTRATIVO
Tiempo de servicios: 4 AÑOS CON 8 MESES

Funciones: ASISTENTE EN INFORMÁTICA, MANTENIMIENTO E IMPLEMENTACIÓN DE EQUIPOS DE CÓMPUTO, CONFIGURACIÓN DE REDES Y...