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FORMATO
N° 1

DECLARACION JURADA DE DATOS

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Superintendencia Nacional de Administración Tributaria tomará en cuenta la información en ella consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectarse quese ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con las acciones administrativas que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
NOMBRES
Colca
Sanchez
Karol Edgard
EDAD
ESTADO CIVIL
LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO


29

PAIS
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
DISTRITO
DIA
MES
AÑO

Soltero
Perú
Lima
Lima
Smp
29
01
1985
SEXO
DOCUMENTOS
F
M
TIPODOC
N° DOCUMENTO
N° RUC
N° BREVETE

X
DNI
X
42930798
10429307983
------------------


PASAPORTE






PARTIDA NAC




TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO
-------------------
4843731
945990155
colcasanchez2014@hotmail.com
TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA
CODIGO LARGA DISTANCIA NACIONAL
TELEFONO FIJO
CELULAR
NOMBRE DELFAMILIAR
--------------------
4843731
964986952
Juan Gino Colca Sanchez
DOMICILIO RENIEC (*)
TIPO DE VIA (**)
NOMBRE DE VIA
N° DE VIA
DEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
02
Huaral



i
1



TIPO DE ZONA (**)
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
01
Montecarlo
Av. Tomas Valle s/n Av. Dominicos
Smp
Lima
Lima
DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)NOMBRE DE VIA
N° DE VIA
DEPARTAMENTO
INTERIOR
MANZANA
LOTE
KM
BLOCK
ETAPA
Jr. Huaral



I
1



TIPO DE ZONA
NOMBRE DE ZONA
REFERENCIA
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
01
Montecarlo
Av. Tomas Valle s/n Av. Dominicos
Smp
Lima
Lima

(*) será tomada por ESSALUD a fin de asignarle el Centro Asistencial (**) Ver tabla según anexo adjunto
2. FORMACION EDUCATIVA (Señale la especialidad y el nivel académicomáximo que haya obtenido)


TIPO FORMACION

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO (***)
CICLO
AÑO DE TERMINO
ESPECIALIDAD O
PROG. ACADÉMICO
CENTRO DE ESTUDIOS
UNIVERSITARIA

---------------------
--------
----------------
------------------
----------------
TECNICA

11
VI
2005
Computación e Informática
ISTP “Luis Negreiros Vega “
TECNICA

10
V
2014
Contabilidad y Finanzas
ISTP “Luis Negreiros Vega “

MÉRITOOBTENIDO

NIVEL ACADÉMICO ALCANZADO
TERCIO SUPERIOR
QUINTO SUPERIOR
OTROS (detalle)
UNIVERSITARIA



TECNICA

X


INFORMACIÓN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONAL
NRO. COLEGIATURA
CONDICIÓN
A LA FECHA (1)



(1) Habilitado o No Habilitado

ESTUDIOS DE POST GRADO (Maestría, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIÓN
INSTITUCIÓN CERTIFICADORA
FECHACERTIFICACIÓN
(MES) / (AÑO)








3. CAPACITACIÓN OBLIGATORIA REQUERIDA – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria.

INICIO
(dd/mm/aa)
FIN
(dd/mm/aa)
HORAS LECTIVAS
CURSO /EVENTO
ENTIDAD
01/05/2005
25/06/2005
36
Microsoft Excel 2007avanzado
UNIVERSIDAD NACIONAL INGENIERIA(UNI)
01/03/2013
31/05/2013
20
Especialización en Sistemas Contables y Contabilidad básica
Instituto “ALTERNATIVA”01/10/2004
31/10/2004
24
ENSAMBLAJE CONFIGURACION MANTENIMIENTO REPARACION DE PC
UNIVERSIDAD NACIONAL INGENIERIA(UNI)












4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria

CONOCIMIENTO
1. REPARACION MANTENIMIENTO ENSAMBLAJE DE PC (SISTEMAS-UNI)
2. IGV RENTA 1,3,4,5 CATEGORIA PLANILLA PLAME, T REGISTRO, RENTA ANUAL AFPNET RENIEC
3. TRAMITES SUNATSUNARP MUNICIPALES Y FINANCIEROS


(***) Ver tabla según anexo adjunto



5. CONOCIMIENTOS INFORMÁTICOS: – De acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria


CONOCIMIENTOS
BASICO
INTERMEDIO
AVANZADO
1. Microsoft Office 2007(Word, Excel)


X
2. WINDOW XP,SEVEN


X
3. Mantenimiento y reparación config. de computadoras

X

4. CLAVE SOL,T-REGISTRO PDT 621,697,PLAME ,DDJJ


X


6. IDIOMAS:...