Formatos 3047

ANEXO TÉCNICO No. 1
INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASE DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

INFORMACION DEL PRESTADOR Nombre

Código

NUMERO INFORME Fecha:

Dirección prestador:

Hora:h h : m m

NIT -
CC Número DV

Teléfono:

indicativo número

Departamento:

Municipio:

ENTIDAD A LA QUE SE LE INFORMA (PAGADOR)

CODIGO:

Tipo de inconsistencia El usuario no existe en la base de datos
Los datos del usuario no corresponden con los del documento de identificación presentado
DATOS DEL USUARIO (como aparece en labase de datos)

1er Apellido
Tipo Documento de identificación
Registro Civil Pasaporte
2do Apellido
1er Nombre
2do Nombre
Tarjeta de identidad Adulto sin identificación
Cédula de ciudadanía Menor sin identificación
Número documento de identificación
Cédula de extranjería Fecha de Nacimiento a a a a - m m - d d
Dirección de Residencia Habitual:Departamento:

Municipio:
Teléfono:

Cobertura en salud

|Regimen Contributivo |Regimen Subsidiado - parcial |Población Pobre no asegurada sin |Plan adicional de salud|
| | |SISBEN | |
|Regimen Subsidiado - total|Población pobre no Asegurada con |Desplazado|Otro |
| |SISBEN | | |

INFORMACION DE LA POSIBLE INCONSISTENCIA
VARIABLE PRESUNTAMENTE INCORRECTA DATOS SEGÚN DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (fisico)
Primer Apellido Primer Apellido: Segundo Apellido Segundo Apellido: PrimerNombre Primer Nombre: Segundo Nombre Segundo Nombre:
Tipo Documento de Identificación Tipo Documento de Identificación:
Número Documento de Identificación Número Documento de Identificación:
Fecha de Nacimiento Fecha de Nacimiento: a a a a - m m - d d
Observaciones

INFORMACION DE LA PERSONA QUE REPORTA

Nombre de quien reporta

Cargo oactividad:
MPS-IPI V5.0 2008-07-11

Teléfono

Teléfono celular:

indicativo número

extensión

INFORME DE POSIBLES INCONSISTENCIAS EN LA BASES DE DATOS DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO

INSTRUCTIVO PARA SU ADECUADO DILIGENCIAMIENTO Instrucciones generales
Este formato tiene por objeto colaborar en la detección de posibles errores en las bases de datos de participantes enel Sistema General de Seguridad Social. Debe ser diligenciado por la persona responsable de consultar la base de datos durante la verificación de derechos de los usuarios en las instituciones prestadoras de servicios de salud, cuando detecte que los datos que se encuentran en la base de datos provista por la entidad responsable del pago o en la base de datos del Ministerio de la ProtecciónSocial difieren de los datos que presenta físicamente o informe el usuario, o cuando el usuario no aparece en la base de datos y presenta una documentación que lo acredita como afiliado.

Las posibles inconsistencias pueden ser: errores en la escritura de los nombres o apellidos, errores en el tipo y número del documento de identidad, errores en la fecha de nacimiento o inexistencia del usuario enla base de datos. Es importante aclarar que si las diferencias permiten considerar que se trata de dos personas distintas no opera este reporte.

La información general del prestador puede estar preimpresa en los formatos.

El envío del informe se realizará de acuerdo con las características definidas en el artículo 10 de la presente resolución.

Diligenciamiento
Número informe...