formatos cruz roja

DELEGACION GUADALAJARA
AREA MEDICA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA
PROCEDIMIENTOS
Registro No: ________________

Por
medio
de
la
presente,
el
(la)
que
suscribe
(paciente),
________________________________________________, de manera libre y sin coerción alguna,
autoriza
a
ser
sometido
al
acto
Médico
llamado______________________________________________________ que será realizado por el (la)
Dr.(a)(es) _______________________________________________________________________
quien(es) labora(n) en esta Institución. Dicho Procedimiento será practicado el día_________
mes_________________ año________ a las ___________ hrs.
De igual forma, se me informo de los riesgos que conlleva el procedimiento, entendiendo tales
como__________________________________________________________________________.
Además se me ha dado la oportunidad de despejar todas mis dudas. Asimismo, acepto
voluntariamente enfrentar los posibles riesgos que resultasen en función de que considero aún
mayor el beneficio esperado.
Aunado a lo anterior, autorizo que de presentarse cualquier complicación o efecto adverso durante
el procedimiento, tales como una UrgenciaMédica, Quirúrgica y/o Anestésica me sean practicados
los Procedimientos y las Técnicas Médico – Quirúrgicas necesarias para la protección de mi Salud.
Atendiendo al principio de confidencialidad, designo a ____________________________________
para que solo él (ella) reciba información sobre mi estado de salud, diagnóstico, tratamiento y/o
pronóstico.
_______________________________
Nombre yFirma del Paciente
__________________________________
Nombre y Firma del Testigo 1. Parentesco

________________________________
Nombre y Firma del Médico Tratante
___________________________________
Nombre y Firma del Testigo 2. Parentesco

A pesar de las propuestas de manejo Médico arriba referidas y de la información recibida sobre su
importancia para mi salud, niego la autorizaciónpara recibir dicho procedimiento y libero de toda
responsabilidad sobre esta decisión a Cruz Roja Mexicana, Delegación Guadalajara.
_____________________________
Nombre y Firma del Paciente
__________________________________
Nombre y Firma del Testigo 1. Parentesco

________________________________
Nombre y Firma del Médico Tratante
___________________________________
Nombre y Firma delTestigo 2. Parentesco

Guadalajara, Jalisco., a _____ de ________________del 200___.

DELEGACION GUADALAJARA
AREA MEDICA

REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO HOSPITALIZACION

A. Expediente No Quirúrgico:
Hoja Frontal.
Gráfica de Enfermería.
Historia Clínica.
Notas de Evaluación y Ordenes del Médico.
Hoja Clínica de enfermería.
Control de líquidos.
Hoja para anexar resultados deAuxiliares.
Consentimiento Bajo Información.
Registro de Ingreso y Egreso Hospitalario.

B. Expediente Quirúrgico:
Todas las anteriores.
Solicitud de Cirugía y Reporte Quirúrgico.
Registros de Pre-anestesia, Anestesia y Recuperación.

C. Otras Formas (Urgencias):
Solicitud de Estudios Radioimagen / Laboratorio.
Recetarios.
Pronóstico.
Partes Médicos de Lesiones.
Notas Clínicas.DELEGACION GUADALAJARA

AREA MEDICA

Yo: ________________ ________________ _________________ De _____ años de edad.
Nombre (s)

Apellido paterno

Apellido materno

Con domicilio en___________ ______ _____________ ________ _________ __________ _____________
Calle

No.

Colonia

C.P.

Mpio.

Estado

Teléfono

En mi carácter de: _________________________________ Identificándome con______________________
Paciente o Familiar responsable de:

DECLARO:
Que es mi libre decisión renunciar a seguir recibiendo la atención médica de que he sido objeto en esta
Institución Hospitalaria, a pesar de la información que he recibido por parte del Dr.
_________________________________________________________ sobre su importancia para mi salud y
los riesgos de dicha renuncia. Así...