FORMATOS DE HISTORIAS CLINICAS ODONTOL GICAS

INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV
89

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F-1

CONFORME NOM-168-SSA1-1998 DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO EN SUS NUMERALES
5.14, 6.1 AL 7.2 NOM-013-SSA2-1994 PARA
LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE
ENFERMEDADES BUCALES EN SUS
NUMERALES 8.3, 8.3.2, 8.3.3, 8.3.4, 8.3.5

Formato 1
Historia clínica estomatológica
Fecha

Ficha de identificación

Día

Mes

Año

1. Interrogatorio
Nombre

Edad:
Apellidopaterno

Apellido materno

Género
Masculino
Lugar y fecha de nacimiento

Meses

Femenino
(Estado)

(Ciudad)

Ocupación
Escolaridad
Estado civil
Domicilio: Calle
Núm. exterior
Núm. interior
Estado
Mpio.
Teléfono
Teléfono de oficina
Nombre del médico familiar
Fecha y motivo de la última consulta médica odontológica

Antecedentes patológicos hereditarios
Padecimientos de familiares en línea directaMadre
Padre
Hermanos
Hijos
Esposo(a)
Tíos
Abuelos

Años

Nombre(s)

(Día)

Colonia
Delegación
Teléfono

(Mes)

(Año)

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Antecedentes personales patológicos
Enfermedades inflamatorias e infecciosas no trasmisibles
Enfermedades de trasmisión sexual
Enfermedades degenerativas
Enfermedades neoplásicas
Enfermedades congénitas
Otras

Antecedentes personales no patológicosHábitos higiénicos: En el vestuario
Corporales
Con qué frecuencia se lava los dientes
Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí ( ) No ( ) Cuáles
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí ( )
No ( )
Factor Rh
Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí (
Grupo sanguíneo
Tiene el esquema completo: Sí ( )
No ( )
Especifique cuál falta
Adicciones

Tabaco

Alcohol

Antecedentes alérgicosAntibióticos
Especifique
Ha sido hospitalizado
Motivo
Padecimiento actual

Analgésicos
Sí (

)

Anestésicos
No (

)

Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato digestivo

Disfagia, náusea, vómito, diarrea crónica, pirosis, hematemesis, ictericia

Fecha

Alimentos

)

No (

)

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91
Aparato respiratorio

Obstrucción nasal, tos, rinorrea, expectoración, disnea,cianosis, epistaxis, hemoptisis

Aparato cardiovascular

Dolor precordial, fosfenos, lipotimia, taquicardia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, acúfenos, disnea, cefalea, mareos

Aparato genitourinario

Incontinencia urinaria, dolor lumbar, disuria, hematuria, edema, nicturia, poliuria

Sistema endocrino

Poliuria, polidipsia, polifagia, exoftalmos, hipertensión, nerviosismo, temblores, insomnio,pérdida o aumento de peso, intolerancia al frío o calor

Sistema hemopoyético

Hemorragia, epistaxis, hematuria, hematemesis, petequias, equimosis, adenopatías

INTEGRACIÓN ESTUDIANTIL FO UNFV
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Sistema nervioso

Convulsiones, cefalea, lipotimia, parestesia, vértigo, temblor

Sistema musculoesquelético

Deformidad articular, dolor articular, limitación de movimiento

Aparato tegumentarioCambio de color en piel, erupciones, prurito, hiperhidrosis, pérdida de pelo o vello, cutis seco

Habitus exterior

Peso
Talla
Signos vitales: Frecuencia cardiaca
Temperatura

Complexión
Tensión arterial

Frecuencia respiratoria

Exploración de cabeza y cuello
Cabeza: Exostosis

Endostosis

Cráneo: Dolicocefálico

Mesocefálico

Cara: Asimetrías: Transversales
Perfil: Cóncavo
Piel: Normal
Músculos:Hipotónicos
Cuello:
Otros

Se palpa la cadena ganglionar

Braquicefálico
Longitudinales

Convexo

Recto

Pálida

Cianótica

Hipertónicos

Espásticos

Sí (

)

No (

)

Enrojecida

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Exploración del aparato estomatognático
Articulación temporomandibular
Ruidos

Sí (

)

No (

)

Lateralidad (

)

Apertura (

)

Chasquidos

Sí (

)

No (

)

Crepitación

Sí (

)

No ()

Dificultad para abrir la boca

Sí (

)

No (

)

Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad

Sí (

)

No (

)

Fatiga o dolor muscular

Sí (

)

No (

)

Disminución de la abertura

Sí (

)

No (

)

Desviación a la abertura cierre

Sí (

)

No (

)

Tejidos blandos
Ganglios
Glándulas salivales
Labio externo
Borde bermellón
Labio interno
Comisuras
Carrillos
Fondo de saco
Frenillos...