Formatos De Psicologia

(MODELO DE MEMORANDO)

MEMORANDO 001/2011


PARA: Salazar Cárdenas Luisa
Practicante de Psicología.

DE: Fernanda Caro Chávez.
Supervisora de prácticas pre profesionales
ASUNTO: Comunicación por ausencia injustificada
FECHA: 19 de abril 2011

Por medio de la presente, se hace de su conocimiento, que se realizó la Supervisión correspondiente a la segunda visita del mes de abrildonde se constató que usted faltó injustificadamente el día LUNES 18- abril en el horario de 08:00 a 12:00 a.m; sin que haya comunicado la causa que justifique su inasistencia. Como usted comprenderá, esto no solo constituye una falta grave a las obligaciones que le impone su relación como Practicante de Psicología, sino que atenta contra la imagen de nuestra Universidad.

De igual forma sehace de su conocimiento que la reincidencia en situaciones como en la presente señalada determinarán la aplicación del Reglamento vigente.


Atentamente,

Lic. Ana Juarez Pérez
Docente supervisora – Área organizacional
Escuela de Psicología


__________________
Firma del practicante
Fecha de recepción:___________

De negarse a recibir.

Firmas de Testigos.________________________
________________________

CC: Coordinación del área de prácticas pre profesionales.


DESCARGO DE MEMORANDO


PARA: Fernanda Caro Chávez.
Supervisora de prácticas pre profesionales

DE: Salazar Cárdenas Luisa
Practicante de Psicología.
ASUNTO: Descargo de Memorando
FECHA: 20 de abril 2011


De manera atenta y en respuesta a su memorando 001/2011, de fecha Abril 19del presente año manifiesto que mi Inasistencia al centro de prácticas fue por motivo de Fuerza mayor. Pido las disculpas del caso pero por la naturaleza de mi emergencia me vi imposibilitada de comunicar a su persona y al centro de prácticas las ausencias que presentaría.

Mis faltas fueron motivadas por …

* Espero pueda comprender mi situación, por mi parte me comprometo a recuperarlos días de inasistencia organizando un horario adicional de prácticas por las horas de ausencia.

Atentamente,



Salazar Cárdenas Luisa
Practicante de Psicología.


Adjunto:
1. Certificado Médico.
2. Recetas médicas.
3. Constancia de Ingreso y Alta médica. (en caso de hospitalización)
4. Horario de Recuperación de prácticas. (Dependiendo el motivo de la falta)* Dependiendo el caso.



FICHA PSICOLOGICA
(Área clínica)


FECHA:…………………………..


I. DATOS DE FILIACION:

Apellidos y nombres:…………………………………………………………..………….…
Edad:…… Sexo:… Fecha de Nac.: …/…../….. Lugar de Nac:….…..…….…
Lugar entre hermanos:……/…… Grado de instrucción:……………………………
Ocupación:……………………….… Estado Civil:…………… N° hijos:………………Religión:…………….…Dirección:………………………….………….……………………
Teléfono:………………………………. Mail:………………………………………………
Lugar de evaluación:…………………………………………………………………………
Informante:……………………………………………………………..……………………..
Evaluador:……………………………………………………….……………………………
Derivado por:…………………………………………………………………..……………..


II. MOTIVO DE CONSULTA:



III. PROBLEMA ACTUAL:



IV. ANAMENESIS (DATOS RELEVANTES):


V.DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:


VI. RECOMENDACIONES:


VII. DERIVADO AL:

A. PEDIATRA

B. NEUROLOGO

C. PSQUIATRA

D. OTROS:…………………………………………………………………………
































FICHA ENTREVISTA PSICOLOGICA
(Área educativa)


FECHA:…………………………..


I. DATOS DE FILIACION:

Apellidos y nombres:……………………..……………………………………..…..………
Edad:……Sexo:…… Fecha de Nac.:……/…../….. Lugar de Nac:…………..………..
Lugar entre hermanos:……/…… Grado y Sección:………………… Nivel:……..
Evaluador:……………………………………………………………………………………

II. DATOS DE LA FAMILIA:

Nombre del Padre:………………………………………………………………………..
Edad:…………………. Estado civil:…………… Vive en con el niño?:………
Asiste a las entrevistas:…………….


Nombre de la Madre:...