Formatos Entrevista

Historia Clínica
N° de registro: ______________ Fecha: ___________________________

I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: ___________________________________________ Edad:_______________
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________________________
Sexo: __________________ Estado Civil: _______________________________
Ocupación:_______________________ Religión: __________________________
Escolaridad: _________________________ Nacionalidad: ________________________
Lugar de residencia: ______________________________Teléfono: ________________
Celular: _______________________ E-mail: ___________________________________

AI. MOTIVO DE CONSULTA
Iniciativa: Voluntad _____ Obligación _____ Referencia___________________________

Motivo actual:



Motivo latente:



Síntomas:





Inicio:



Evolución-Progreso-Estabilidad:




Factores desencadenantes:




Tratamientos Recibidos (Físicos y/o Psicológicos):





III.DATOS FAMILIARES
Vive con: ________________________________________________________________
Nombre
Parentesco
Edad
Ocupación
Vive
Ocupación












































EnfermedadesPsicológicas:




Genograma:

















IV. ANTECEDENTES PERSONALES
1. Historial Médico
Adicciones:


Actividad física:


Actividades recreativas:


Alergias:


Accidentes:


Cirugías:Donaciones:


Tipo de sangre:


Tatuajes: ___________________________ Perforaciones: ______________________

2. Historial de Sexualidad
Menarquia (edad):___________________ Espermaquia (edad):____________________
Inicio de vida sexual: ______________________ Frecuencia: ______________________
Uso de métodos anticonceptivos: _____________________________________________
Abortos/Embarazos:_______________________________________________________

3. Historial Académico
Último grado: _________________________ Recursado: _________________________
Tratamientos Psicopedagógicos:...