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Introducción:
En el siguiente trabajo se presenta la elaboración de la historia clínica de enfermería. Su forma de trabajarlo y sus pasos El fin de este documento es el de tratar a una persona que se encuentra hospitalizada y poder adquirir nuevos conocimiento en el campo. A la vez realizar este documento nos permite no únicamente observar el estado físico de una persona también nos permiteconocer lo que él piensa y observar si esto le está ocasionando algún problema de salud o de algún otro tipo.
la historia clínica es un documento muy importante tanto para la persona que la realiza tanto como para el que se le está realizando, ya que como se comentaba en párrafos anteriores se necesita el conocimiento de la salud y si es necesario atender alguna alteración lo más pronto posible.También en este se encuentra elaborado el proceso de atención de enfermería el cual nos permite comprender la atención que se le brindara al paciente y realizar acciones que ayuden al mejoramiento de nuestro paciente.















Historia Clínica de Enfermería
Datos de Identificación
Paciente femenina B.B.C.L de 24 años de edad. Su domicilio actual es calle del yano #334,col. Hacienda del Topo Chico en el municipio de Monterrey, Nuevo León. Con grado cursado hasta la secundaria. Su estado civil es unión libre Profesa religión católica. Su ocupación actual es ama de casa. Lugar al que acudió hospital metropolitano en el área de obstetricia con tres días de internamiento por el motivo de cerclaje actualmente en periodode gestación.
Antecedentes HeredofamiliaresLa paciente refiere que su hermano padece de diabetes mellitus tipo 2, refiere no conocer si utiliza algún tratamiento. Refiere desconocer enfermedades de la infancia y descarta haber tenido trasfusiones sanguíneas a sido intervenida quirúrgicamente tres veces 2 cesáreas y actualmente por cerclaje
Antecedentes gineco-obsteticos
Comenzó su menarquía a la edad de 12 años. Menciona tener unperiodo de 7 días cada dos meses. Refiere que su última menstruación fue el 17 de septiembre del 2013. Con fecha probable de parto para el 24 de mayo del 2014 con un numero de gestas de tres dos cesáreas con un parto pre termino de 7 meses y medio y muerte instantánea al nacer y con otro parto con riesgo de aborto conoce sobre el examen del Papanicolaou y de la exploración mamaria porque ayuda con laprevención del cáncer sin embargo nunca se a realizado el examen cervical.
Motivo de consulta
se le realizo un cerclaje cervical, conocido como punto de sutura cervical, es usado para el tratamiento de la incompetencia istmicocervical, la cual es una condición donde el cuello uterino está ligeramente abierto y existe el riesgo de un aborto no provocado (porque es probable que aumente ladhiescencia del conducto cervical evitando que se mantenga cerrado durante el embarazo), o parto pretermino . Este tratamiento es usualmente aplicado a una mujer que ha sufrido uno o más abortos involuntarios en el pasado, en el segundo trimestre del embarazo. El tratamiento consiste en una sutura fuerte insertada en y alrededor del cuello uterino en la etapa temprana del embarazo, usualmente entre las 12y 14 semanas, luego de esto es removida casi al final del embarazo, cuando el mayor riesgo de un aborto no provocado ha pasado.


Antecedentes no patológicos
Refiere tener su esquema completo de vacunación. Refiere no consumir tabaco ni alcohol. Menciona vivir en condiciones óptimas.

Antecedentes Patológicos
La paciente menciona no haber padecido enfermedades propias de la infancia.Refiere que ha tenido hospitalizaciones anteriores por dos cesáreas una amenaza de aborto y actualmente por el cerclaje.
Interrogatorio por patrones funcionales
Patrón de percepción de la salud
La paciente menciona que antes de su hospitalización describía su salud como mala ya que presentaba dolor actualmente describe su salud como buena. Refiere que antes de su hospitalización se cuidaba comiendo...