formatos


1.1 Ciudad: Fecha:
DIA
MES
AÑO
1.2 Planta (Manufactura) ______Distribuidora (Comercial) ______ Oficina Central ______

2. IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR
2.1 Apellido
Nombre(s):
2.2 Documento de Identidad
De:
2.3 Edad: Años
2.4 Sexo:
F
M2.5 Fecha de Nacimiento:
DIA
MES
AÑO
2.6 Nivel Educativo:
Primaria: _____
Secundaria: _____
Técnico: _____
Universitario: ____
Ninguno: _____
2.6.1 Completo: _____
2.6.2 Incompleto:_____
2.6.3 Profesión u Oficio:
2.7 Estado Civil:
Soltero: _____
Casado: _____
Separado: _____
U. Libre: _____
Viudo: _____
2.8 Teléfono No. :
2.9 Dirección:
2.10 A.R.L. :
2.11 E.P.S. :2.12 A.F.P. :

3. CARGO ACTUAL
3.1 Nombre:
3.2 Área
3.3 Turno:
Diurno: _____
Nocturno: _____
Rotativo: _____
3.4 Jornada Semanal : Horas
3.5 Principales Tareas o funciones:3.6 Antigüedad en el cargo:
3.7 Antigüedad en la empresa:


4. DIAGNOSTICOS PRINCIPALES DEL EXAMEN MEDICO PERIODICO ANTERIOR
4.1 Diagnósticos:
4.2 Recomendaciones:
4.3 Estatus:4.4 Grado de Salud:

5. ANTECEDENTES (Actualización último período)
5.1 Patológicos:
5.2 Quirúrgicos:
5.3 Alérgicos:
5.4 Farmacológicos:
5.5 Traumáticos (Incluir lesiones deportivas)5.6 Gineco-obstétricos 
G:
P:
A:
C:
E:
V:
FUP:
FUA:
FUM:
Ciclos:
Planificación:
5.7 Tóxicos
Fuma: SI NO
Tiempo
No Cigarrillos: día
Exfumador: SI
NO
Tiempoaños

Toxicomanía:
SI
NO
Observaciones:

Licor: SI NO
Tipo:
Frecuencia:
Otros:
5.8 Familiares
5.9 Actividad Física Extralaboral:
Frecuencia:
5.10 Otros:5.11 En el ultimo año ha estado incapacitado?: Si ______ No ______
Por Accidente de trabajo
Observaciones:
Por Enfermedad General
Observaciones:


6. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
6.1...