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FORMATO
N° 5


DECLARACIÓN JURADA DE DERECHOHABIENTES Y FAMILIARES

Yo,
Identificado(a) con DNI No.

Declaro como Derechohabientes (*):
TIPO
DOC.
NUMERO DOC.
FECHA NACIMIENTO
(dd/mm/aa)APELLIDOS

NOMBRES

SEXO
(M/F)
TIPO DE VINCULO (***)




































Declaro como Familiares (**):
TIPO
DOC.
NUMERO DOC.
FECHA NACIMIENTO
(dd/mm/aa)

APELLIDOS

NOMBRES

SEXO
(M/F)TIPO DE VINCULO (***)




































Declaro conocer que en caso de falsedad de los antes declarado, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penales previstasen la normatividad vigente.

Ciudad…………………......... de ....................... de 20……



_______________________________________
FIRMA DEL DECLARANTE
DNI:

(*) -Derechohabientes: El/la cónyuge o concubino(a), El/la hijo(a) menor de edad o al mayor de edad incapacitado en forma total y
permanente para el trabajo, la madre gestante con respecto alhijo concebido, mientras dure el período de la concepción.
(**) - Considerar en el cuadro de Familiares en forma obligatoria a los padres, hermanos e hijos mayores de edad.
(***) - Consignar códigosegún tabla:

N°
DESCRIPCIÓN
02
CÓNYUGE
03
CONCUBINA(O)
04
GESTANTE
05
HIJO MENOR DE EDAD
06
HIJO MAYOR DE EDAD INCAPACITADO PERMANENTE
07
HIJO MAYOR DE EDAD
08
PADRE / MADRE
09
HERMANO / HERMANAFORMATO
N° 6


Declaración de Compromiso
Ley N° 27588

Yo,
Identificado(a) con DNI No.

Declaro tener conocimiento de la Ley N° 27588 y su Reglamento D.S. N° 019-2002-PCM referida a “EstablecerProhibiciones e Incompatibilidades de Funcionarios y Servidores Públicos, así como del las personas que prestan servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual”, la cual señala la obligaciónque: (marcar según corresponda)

Al Ingresar a laborar ó iniciar mi Prestación de Servicios en la Institución: Guardar secreto/ reserva de la información que por ley expresa tenga dicho carácter;...