FORMATSSA 03 021


SECRETARIA DE SALUD
SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO
DIRECCION GENERAL DE INSUMOS PARA LA SALUD.


ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO AL REVERSO O ADJUNTO
SSA-03-021 INFORME DE SOSPECHAS DE REACCIONES ADVERSAS DE LOS MEDICAMENTOS
LLENESE EN LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MAQUINA

PARA USO EXCLUSIVO DE LA SSA
No DE NOTIFICACION (de acuerdo a origen)No DE NOTIFICACION (general)

No DE NOTIFICACION (laboratorio)
FECHA:











1.- DATOS DEL PACIENTE
Iniciales del paciente

Fecha de nacimiento
Año Mes Día
Edad
Sexo
Estatura (cm)
Peso (kg)







Años
Meses
 F  M










2.- DATOS DE LA SOSPECHA DE REACCION ADVERSA
Inicio de la reacción
Descripción del(os) evento(s) adverso(s) (incluyendo los datos deexploración y de laboratorio)

Consecuencia del Evento
Día
Mes
Año




Recuperado sin secuela
Recuperado con secuela
No recuperado
Muerte - debido a la reacción adversa
Muerte - el fármaco pudo haber contribuido
Muerte – no relacionada al medicamento.
No se sabe

3.- INFORMACION DEL MEDICAMENTO SOSPECHOSO
Nombre Genérico
Denominación Distintiva
Laboratorio Productor
Número de Lote
Fecha de CaducidadDosis
Vía de Administración
Fechas de la Administración
Inicio Término

DIA MES AÑO DIA MES AÑO
Motivo de Prescripción
¿Se retiró el medicamento sospechoso?
 Sí  No
¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento ?
 Sí  No No se sabe
¿Se disminuyó la dosis?
 Sí ¿A Cuánto?
 No
¿Se cambió la Farmacoterapia?
 Sí ¿A cuál?
 No
¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento?
 Sí  No  No se sabe
Si no se retiró el medicamento. ¿Persistió la reacción?
Sí  No  No se sabe

4.- FARMACOTERAPIA CONCOMITANTE

MEDICAMENTO


DOSIS
VIAS DE ADMINISTRACION
FECHAS
MOTIVO DE PRESCRIPCION



INICIO
TERMINO




DIA MES AÑO
DIA MES AÑO


































PARA CUALQUIER ACLARACION, DUDA Y/O COMENTARIO CON RESPECTO A ESTE TRAMITE, SIRVASE LLAMAR AL SISTEMA DE ATENCION TELEFONICA A LACIUDADANIA (SACTEL) A LOS TELEFONOS: 5-480-2000 EN EL D.F., Y AREA METROPOLITANA, DEL INTERIOR DE LA REPUBLICA SIN COSTO PARA EL USUARIO AL 01800-001-4800 O DESDE ESTADOS UNIDOS Y CANADA AL 1888-594-3372 O AL TELEFONO 5-553-7090 DE LA SUBSECRETARIA DE REGULACION Y FOMENTO SANITARIO, EN LA CIUDAD DE MEXICO, DISTRITO FEDERAL.













EL FORMATO SE PRESENTA EN ORIGINAL, EN CASO QUE ELINTERESADO REQUIERA COPIA, DEBERA ANEXARLA PARA EL ACUSE CORRESPONDIENTE


5.- DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLINICA
DATOS IMPORTANTES DE LA HISTORIA CLÍNICA: Diagnósticos, alergias, embarazo, cirugía previa, datos de laboratorio.




6.- PROCEDENCIA DE LA INFORMACION
UNICAMENTE PARA INFORMES DEL LABORATORIO PRODUCTOR
NOTIFICADOR INICIAL
Nombre y dirección del laboratorio productor
Nombre ydirección del Profesional


TELEFONO:
TELEFONO:
Fecha de recepción en el laboratorio
Día _________ Mes _________ Año________
¿Informado en el periodo estipulado?
 SÍ  No
¿Informó esta reacción al laboratorio productor?

 SÍ  No
Origen y tipo del informe
 Inicial  Seguimiento  Estudio  Literatura
 Profesional de la salud Paciente
 Hospital  Asistencia extrahospitalaria
Tipo de informe:  Inicial  Seguimiento

Origen:  Hospital  Asistencia extrahospitalaria


NOTA: EL ENVIO DE ESTE INFORME NO CONSTITUYE NECESARIAMENTE UNA ADMISION DE QUE EL MEDICAMENTO CAUSO LA REACCION ADVERSA....