FORMTE1 Y

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT
1
8
7
5
9
4
2
5
-
3
Nombre Completo 
Alejandro Matias Pavez Herrera
Domicilio Particular
Avenida Valparaiso 1133
Comuna
Valparaiso
RegiónVALPARAISO
Clase Licencia / Título Profesional
A
Teléfono Fijo

Teléfono Celular

Correo Electrónico
whefguw@hotmail.com

2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección
AV. YESSENIA N°54
Región
VComuna
Valparaiso
Rol (opcional





-






Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempo de Suministro Provisorio (días)

Instalación (*)

Proyecto de vivienda social (*)

Tipo de Instalación
(segúnD.S. N° 92/83)
SI




Nueva
x

SI


B
NO
x



Ampliación


NO
x


Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda

Destino de la Propiedad (*)
Industrial


Tipo de Construcción (*)
Casa IndividualPotencia Total Declarada (kW) (**)
65,1 KW

Comercial



Edificio
x




Habitacional
x


Conjunto


Potencia Total Instalada (kW)
65,1 KW

Educacional


Nota:

(*) Marcar con una “x” dondecorresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad seleccionado.

Otros



Indicar giroespecífico
(***)




Detalle de la Instalación Declarada

Cantidad de Instalaciones
1
Potencia de Fuerza
13,5
kW



Potencia de Alumbrado
51,6
kW


Potencia de Climatización o Calefacción

kWPotencia de Computación

kW


Potencia de Subestación

kVA

Declara Instalaciones Exteriores (*)
Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud de Alimentador

m

NO
x

3 .- Antecedentes del Propietario y/oRepresentante Legal
Propietario
RUT

7
4
9
6
3
6
8
6
-
6
Nombre Completo o Razón Social
Matias Alejandro Herrera Pavez
Dirección Particular/Comercial
Patricio Linch 234
Comuna/Ciudad
Valparaiso
RegiónValparaiso
Teléfono Fijo

Teléfono Celular (opcional)
23424234
Correo Electrónico (opcional)


Representante Legal
RUT 

7
4
9
6
3
6
8
6
-
6
Nombre Representante Legal
Matias Alejandro Herrera Pavez...