FORMTE1

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT








-

Nombre Completo 

Domicilio Particular

Comuna

Región

Clase Licencia / Título Profesional

Teléfono Fijo

Teléfono CelularCorreo Electrónico


2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección

Región

Comuna

Rol (opcional





-






Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempo de Suministro Provisorio (días)Instalación (*)

Proyecto de vivienda social (*)

Tipo de Instalación
(según D.S. N° 92/83)
SI




Nueva


SI



NO




Ampliación


NO



Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda

Destino de laPropiedad (*)
Industrial


Tipo de Construcción (*)
Casa Individual


Potencia Total Declarada (kW) (**)


Comercial



Edificio





Habitacional



Conjunto


Potencia Total Instalada (kW)


EducacionalNota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de lapropiedad seleccionado.

Otros



Indicar giro específico
(***)




Detalle de la Instalación Declarada

Cantidad de Instalaciones

Potencia de Fuerza

kW



Potencia de Alumbrado

kW


Potencia deClimatización o Calefacción

kW


Potencia de Computación

kW


Potencia de Subestación

kVA

Declara Instalaciones Exteriores (*)
Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud de Alimentador

m

NO


3 .-Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario
RUT









-

Nombre Completo o Razón Social

Dirección Particular/Comercial

Comuna/Ciudad

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular(opcional)

Correo Electrónico (opcional)


Representante Legal
RUT 









-

Nombre Representante Legal

Dirección Particular/Comercial

Comuna

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular (opcional)Correo Electrónico (opcional)


4.- Firmas de responsabilidad

1. El instalador o profesional de la instalación que se inscribe, declara que se ha ejecutado conforme al proyecto que se adjunta y que...