FORMTE1

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT
1
9
3
1
3
1
2
1
-
2
Nombre Completo 
Diego Ignacio Ayala Cardenas.
Domicilio Particular
Calle Los Laureles #264, Las Aralias.
ComunaPadre Hurtado
Región
Metropolitana
Clase Licencia / Título Profesional
Ingeniero Electrico.
Teléfono Fijo
22658956
Teléfono Celular
9 42493915
Correo Electrónico
Diegoignacio.ayalacardenas@gmail.com

2.-Antecedentes de la Instalación
Dirección
Los Conquistadores #188 villa España.
Región
MR
Comuna
Padre Hurtado
Rol (opcional
2
5
6
2
3
-
2
6
4
7
8

Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempode Suministro Provisorio (días)

Instalación (*)

Proyecto de vivienda social (*)

Tipo de Instalación
(según D.S. N° 92/83)
SI




Nueva
x

SI



NO
x



Ampliación


NO
x


Nota (*): Marcar conuna “x” donde corresponda

Destino de la Propiedad (*)
Industrial


Tipo de Construcción (*)
Casa Individual
x

Potencia Total Declarada (kW) (**)
16Kw

Comercial



Edificio





Habitacional
xConjunto


Potencia Total Instalada (kW)
15.719Kw

Educacional


Nota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
(***) Se debe indicar giroespecífico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad seleccionado.

Otros



Indicar giro específico
(***)




Detalle de la Instalación Declarada

Cantidad de Instalaciones
1Potencia de Fuerza
5.119
kW



Potencia de Alumbrado
10.6
kW


Potencia de Climatización o Calefacción

kW


Potencia de Computación

kW


Potencia de Subestación

kVA

Declara Instalaciones Exteriores(*)
Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud de Alimentador

m

NO
x

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario
RUT









-

Nombre Completo o Razón Social

DirecciónParticular/Comercial

Comuna/Ciudad

Región

Teléfono Fijo

Teléfono Celular (opcional)

Correo Electrónico (opcional)


Representante Legal
RUT 









-

Nombre Representante Legal

Dirección...