FORMTE1

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT
1
7
3
3
6
9
7
7
-
8
Nombre Completo 
FELIPE SUAZO CARRASCO
Domicilio Particular
AZABACHE 1513
Comuna
LA FLORIDA
Región
R.M.
Clase Licencia/ Título Profesional
B
Teléfono Fijo
28859233
Teléfono Celular
963658533
Correo Electrónico
Felipe.suazoc.32@gmail.com

2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección
AZABACHE 1513
Región
R.M.
Comuna
LAFLORIDA
Rol (opcional





-






Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempo de Suministro Provisorio (días)

Instalación (*)

Proyecto de vivienda social (*)

Tipo de Instalación
(segúnD.S. N° 92/83)
SI




Nueva
X

SI



NO
X



Ampliación


NO
X


Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda

Destino de la Propiedad (*)
Industrial


Tipo de Construcción (*)
Casa Individual
XPotencia Total Declarada (kW) (**)


Comercial



Edificio





Habitacional
X


Conjunto


Potencia Total Instalada (kW)


Educacional


Nota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle deinstalaciones en reverso de este formulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquier destino de la propiedad seleccionado.

Otros



Indicar giro específico
(***)Detalle de la Instalación Declarada

Cantidad de Instalaciones

Potencia de Fuerza

kW



Potencia de Alumbrado

kW


Potencia de Climatización o Calefacción

kW


Potencia de Computación

kWPotencia de Subestación

kVA

Declara Instalaciones Exteriores (*)
Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud de Alimentador

m

NO


3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario
RUT

17
3
3
6
9
7
7
-
8
Nombre Completo o Razón Social
FELIPE SUAZO CARRASCO
Dirección Particular/Comercial
AZABACHE 1513
Comuna/Ciudad
LA FLORIDA
Región
R.M.
Teléfono Fijo
28859233
Teléfono Celular(opcional)
963658533
Correo Electrónico (opcional)
Felipe.suazoc.32@gmail.com

Representante Legal
RUT 









-

Nombre Representante Legal

Dirección Particular/Comercial

Comuna

Región

Teléfono...