FORMTE1

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional que Declara
RUT
1
5
2
5
1
9
3
1
-
1
Nombre Completo 
José Oscar Higuera Contreras
Domicilio Particular
Creta Norte
Comuna
Puente Alto
Región
MetropolitanaClase Licencia / Título Profesional
Clase A
Teléfono Fijo
56 2 27606900
Teléfono Celular
81363906
Correo Electrónico
oscarhiguerac@gmail.com

2.- Antecedentes de la Instalación
Dirección
Cabo Virgenes1900
Región
Metropolitana
Comuna
Puente Alto
Rol (opcional





-






Instalación para suministro provisorio (*)

Tiempo de Suministro Provisorio (días)

Instalación (*)

Proyecto de viviendasocial (*)

Tipo de Instalación
(según D.S. N° 92/83)
SI


n/a

Nueva
x

SI


E
NO
X



Ampliación


NO
X


Nota (*): Marcar con una “x” donde corresponda

Destino de la Propiedad(*)
Industrial


Tipo de Construcción (*)
Casa Individual
X

Potencia Total Declarada (kW) (**)
13000

Comercial



Edificio





Habitacional
X


Conjunto


Potencia Total Instalada (kW)13000

Educacional


Nota:

(*) Marcar con una “x” donde corresponda
(**) Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
(***) Se debe indicar giro específico, actividad o tipo para cualquierdestino de la propiedad seleccionado.

Otros



Indicar giro específico
(***)




Detalle de la Instalación Declarada

Cantidad de Instalaciones
1
Potencia de Fuerza

kW



Potencia de Alumbrado6
kW


Potencia de Climatización o Calefacción
7
kW


Potencia de Computación

kW


Potencia de Subestación

kVA

Declara Instalaciones Exteriores (*)
Grupo Electrógeno

kVA

SI

Longitud deAlimentador
10
m

NO
X

3 .- Antecedentes del Propietario y/o Representante Legal
Propietario
RUT
1








-

Nombre Completo o Razón Social

Dirección Particular/Comercial

Comuna/Ciudad

Región

TeléfonoFijo

Teléfono Celular (opcional)

Correo Electrónico (opcional)


Representante Legal
RUT 









-

Nombre Representante Legal

Dirección Particular/Comercial

Comuna

Región

Teléfono Fijo...